市中級人民法院關于損害賠償糾紛案件的裁判指引

（2006年7月1日起試行，2014年8月14日深圳市中級人民法院審判委員會民事行政執行專業委員會第22次會議第一次修訂）

為了正確審理醫療損害賠償糾紛案件，統一全市法院對此類案件的辦案標準和裁判尺度，根據《中華人民共和國民法通則》、《中華人民共和國侵權責任法》、《中華人民共和國民事訴訟法》及相關、司法解釋，結合我市審判實際，制定本裁判指引。

一、患方因診療行為遭受損害，有權提起侵權責任之訴或違約責任之訴。患方主張醫療機構承擔侵權責任的，案由為“醫療損害責任糾紛”；患方主張醫療機構承擔違約責任的，案由為“醫療服務合同糾紛”。

患方對侵權責任之訴與違約責任之訴未做出明確選擇的，人民法院應當向其釋明并要求其予以明確。

二、在醫療損害責任糾紛中，醫療機構是指取得《醫療機構執業許可證》，提供診療服務的醫院、衛生院、療養院、門診部、診所、衛生所（室）以及急救站等機構。

三、患方起訴要求醫療機構承擔賠償責任的，區別以下情形確定被告：

(一)醫療機構領有執業許可證，具備法人資格的，該醫療機構為被告;

(二)企業、事業單位、國家機關設立的為內部人員服務的醫院、門診部、衛生室(所)，雖領有《醫療機構執業許可證》，但不具備法人資格的，以該醫療機構及開辦單位為被告;

(三)依法設立的不具有法人資格的個體、私營診所，以《醫療機構執業許可證》上登記的個人及實際經營者為被告。

四、沒有取得《醫療機構執業許可證》的單位或未取得相應診療資質證書的個人，進行非法診療活動導致損害的，作為一般人身損害賠償案件處理。

五、患方認為損害是由兩個以上的醫療機構造成的，可以兩個以上的醫療機構為共同被告。

患方僅起訴部分醫療機構的，人民法院可以依申請或依職權追加其他醫療機構為案件的當事人。

六、因醫療產品的缺陷造成患者損害的，患方同時起訴醫療產品生產者和醫療機構要求賠償的，人民法院應予準許。

患方只起訴醫療產品生產者或者醫療機構的，人民法院可以依申請或依職權追加醫療機構或者醫療產品生產者為案件的當事人。

七、因輸入不合格的血液造成患者損害的，患方同時起訴血液提供機構和醫療機構要求賠償的，人民法院應當予以準許。

患方只起訴血液提供機構或者醫療機構的，人民法院可以依申請或依職權追加醫療機構或者血液提供機構為案件的當事人。

八、患方起訴請求醫療機構承擔侵權責任的，應舉證證明患者到該醫療機構就醫、發生醫療損害的事實，并提供醫療機構的醫療行為有過錯、診療行為與損害后果之間存在因果關系的證據，但《侵權責任法》第五十八條規定的情形除外。

患方可對醫療機構的診療行為是否有過錯、診療行為與損害后果之間是否存在因果關系申請醫療損害鑒定。

九、醫療機構主張存在《侵權責任法》第六十條規定的情形，主張免責的，應當對免責事由承擔舉證責任。

十、因醫療產品的缺陷造成患者損害的，患方應當對損害后果承擔舉證責任。醫療機構、醫療產品生產者認為醫療產品不存在缺陷或者醫療產品的缺陷與損害后果之間不存在因果關系的，應當承擔舉證責任。

因輸入不合格的血液造成患者損害的，患方應當對損害后果承擔舉證責任。醫療機構、血液提供機構認為輸入的血液合格或者輸血與損害后果之間不存在因果關系的，應當承擔舉證責任。

十一、當事人應當提交由其持有的所有涉案病歷資料等證據材料。醫療機構形成的客觀性病歷資料與主觀性病歷資料均為證據材料。

當事人對病歷資料及其他鑒定所需證據材料的真實性、完整性有異議的，應當明確提出異議內容，并說明理由。

人民法院經審查，病歷資料存在瑕疵的，人民法院可通過咨詢專家、委托文件檢驗、病歷評估或由鑒定專家作初步判斷來認定瑕疵病歷是否對鑒定有實質性影響。

一方當事人無正當理由拒不同意、不配合共同封存或啟封病歷資料、現場實物等證據材料的，應承擔相應不利的訴訟后果。

十二、患者有損害，同時醫療機構存在偽造、篡改、銷毀病歷資料情形的，推定醫療機構有過錯。

病歷資料內容存在明顯矛盾或錯誤，制作方不能做出合理解釋的，應承擔相應不利的訴訟后果。

病歷內容僅存在錯別字、未按病歷規范格式書寫等形式瑕疵的，不能認定為篡改，不影響對病歷資料真實性的認定。

十三、患者就醫后死亡，醫患雙方當事人不能確定死因或者對死因有異議，醫療機構未要求患方進行尸檢，導致無法查明死亡原因，并致使無法認定醫療行為與損害結果之間是否存在因果關系或醫療機構有無過錯的，醫療機構應承擔不利的法律后果。

 醫療機構要求患方協助進行尸檢，但因患方的原因未進行尸檢，導致無法查明死亡原因，并致使無法認定醫療行為與損害結果之間是否存在因果關系或醫療機構有無過錯的，患方應承擔相應不利的法律后果。

十四、對下列醫療專門性問題，當事人雙方有權申請進行醫療損害鑒定：

（一）醫療機構的診療行為有無過錯；

（二）醫療機構是否盡到告知義務；

（三）醫療過錯行為與損害結果之間是否存在因果關系；

（四）醫療過錯行為在損害結果中的責任程度；

（五）醫療機構是否違反診療規范實施不必要的檢查；

（六）人體損傷殘疾程度；

（七）其他專門性問題。

十五、當事人一方申請并經人民法院審查同意進行醫療損害鑒定的，鑒定費由該當事人預交；患方確有困難，無力預交的，人民法院可責令醫療機構預交；依職權委托醫療損害鑒定的，鑒定費由人民法院根據情況責令一方或雙方當事人預交。

十六、委托進行醫療損害鑒定前，人民法院應當組織雙方當事人對提交的病歷資料及其他醫療損害鑒定所需證據材料進行質證，未經質證的，不得委托鑒定。

病歷資料及其他醫療損害鑒定所需證據材料的真實性、完整性難以判斷的，人民法院應當告知當事人可申請對材料的真實性、完整性進行鑒定。

十七、對醫療產品是否存在缺陷需要進行質量檢測的，應當委托具有相應資質的機構進行醫療產品質量檢測。

因輸入的血液是否合格引發的損害責任糾紛案件，就輸入的血液是否合格具備檢測條件的，應當委托具有相應資格的機構進行檢測。

十八、人民法院確定醫療機構承擔的責任時，應根據醫療機構及其醫務人員實施的診療過錯行為對患者損害的原因力大小，并結合損害結果與患者原有疾病狀況之間的關系以及醫療科學發展水平、醫療風險狀況、醫療條件及患者個體差異等因素，綜合認定醫療機構應當承擔的責任。

十九、醫療機構未盡到侵權責任法第五十五條第一款所規定的義務，給患者造成嚴重精神損害，患方以此為由，請求醫療機構承擔相應精神損害賠償責任的，人民法院應予支持。

二十、因醫療產品的缺陷造成患者損害的，患者一方同時起訴醫療產品生產者、醫療機構或者醫療產品生產者、醫療機構被追加為案件當事人的，人民法院應當認定由醫療產品生產者、醫療機構承擔連帶責任。

二十一、本指引與法律、法規或司法解釋不一致的，以法律、法規或司法解釋為準。

二十二、本指引由本院審判委員會負責解釋。

二十三、本指引自印發之日起施行。施行后尚未審結的案件，適用本指引。凡本院過去的規定與本指引相抵觸的，不再適用。

二十四、本指引施行后與新出臺的法律、法規或司法解釋有沖突的，由相關業務部門提出修改意見報本院審判委員會進行修訂。

         深圳市中級人民法院關于醫療損害賠償案件的裁判指引的說明

本裁判指引旨在解決《中華人民共和國侵權責任法》施行后，我市兩級人民法院審理醫療損害賠償責任糾紛中出現的爭議問題，以期統一我市兩級法院裁判標準。

一、第一條是關于侵權責任和合同責任競合的情況下，法院如何確定案由進行審理的規定。

在醫療活動中，患方以平等地位與醫療機構形成合同關系，接受醫療機構及其醫務人員的診療服務。醫療關系的本來性質，是一種非典型的契約關系，一般稱之為醫療服務合同。患方在選擇案由時，即可以提起醫療損害賠償侵權糾紛，也可以提起醫療服務合同糾紛，法院應明確原告請求權基礎，以便于審理的開展。

二、第二條界定了醫療賠償責任糾紛中被告的概念問題，明確了被告僅指醫療機構，并對醫療機構的內涵和外延進行了厘定。

醫療損害責任中，從事直接加害行為的是醫務人員，醫務人員不同于普通個人，屬于法律上所謂的“專家”，醫療損害責任是典型的“專家責任”的一種，與此相應，醫療損害責任的被告也應具有專家責任的顯著特點，被告應為提供診療服務的合法醫療機構。合法醫療機構是指依照《醫療機構管理條例》的規定，取得《醫療機構執業許可證》，從事醫療活動的機構，包括從事疾病診療、治療活動的醫院、衛生院、療養院、門診部、診所、衛生所以及急救站等。醫療機構的醫務人員從事的診療活動為職務行為，其責任由醫療機構替代承擔。

三、第三條是對被告的類型的列舉式規定，區分了被告的幾種情形，即法人、法人的分支機構和個體工商戶。

四、第四條是關于非法行醫行為的處理意見，從被告是否具備《醫療機構執業許可證》及醫師是否具有《醫師執業資格證書》作為判斷非法診療行為的標準。非法行醫行為具有強烈的違法性，侵權人并非醫療機構，造成損害的，按一般人身損害賠償案件處理，而不是按照醫療損害責任處理。

五、第五、六、七條三條系對共同被告的相應規定。

醫療損害責任糾紛中，常出現共同侵權的情況，第四條即是多個醫療機構共同侵權，導致患者損害的情形，若各醫療機構的責任可以分清，各醫療機構應承擔按份責任，如過錯比例無法分清，應承擔連帶責任。第五條、第六條是對醫療產品、血液制品引起損害的處理意見。《侵權責任法》第五十九條即規定了醫療產品和血液制品引起的侵權糾紛中責任競合的處理方式，這兩條系對此類情況的細化規定。

六、第八、九條是關于醫療損害責任糾紛中舉證責任的一般性規定。

《侵權責任法》第五十四條明確規定醫療損害責任適用一般過錯責任，與之相應的舉證規則，原則上適用“誰主張，誰舉證”，但在法定適用過錯推定的情況下，如《侵權責任法》第六十條規定時，適用舉證責任倒置。

《最高人民法院關于民事訴訟證據的規定》第4條規定，因醫療行為引起的侵權訴訟，由醫療機構就醫療行為與損害結果之間不存在因果關系及不存在醫療過錯承擔舉證責任。但由于診療活動具有未知性、特異性、專業性的特點，在舉證責任上對醫療機構過于苛責，不但不利于查明事實，也不利于醫學的發展，故《侵權責任法》沒有采納最高法院的這一司法解釋，明確規定醫療損害責任按照過錯責任確定各方責任，相應的舉證責任也應據此確定。

舉證責任是歸責原則在訴訟法領域的展開，是體現歸責原則的重要法學方法。因此，在一般醫療損害責任情況下，應當遵循誰主張、誰舉證的舉證責任分配原則，當事人對自己提出的事實和反駁對方訴訟請求所依據的事實，有責任提交證據予以證明。特別是在一些病例中，醫療行為與損害結果并不存在因果關系，或醫療機構并無過錯，但限于目前的科學水平對這一疾病的認識有限，暫時還無法證明這一點，如果將這一風險轉嫁給醫療機構，顯失公平。

至于患方沒有能力舉證的情況，其可申請法院提交專業鑒定機構對醫療行為與損害后果之間是否存在因果關系、醫療機構是否存在過錯等情形進行鑒定。

七、第十條是關于醫療產品和血液制品致害案件適用舉證責任導致的規定。

在我國的醫療實踐中，醫療機構既是診療服務的提供者，同時也是藥品的最大零售商。鑒于這一情況，因醫療產品、血液制品瑕疵致人損害的，受害人可依照《產品質量法》提起產品質量之訴，也可提起醫療損害賠償之訴。如果醫療機構是缺陷醫療產品或血液的制造成，其應對其所造成的損害負無過錯的賠償責任；如果醫療機構不是生產者，醫療機構仍應對其造成的損害負無過錯賠償責任，但其在進貨、保存等環節沒有過錯的，其可最終向生產者追償。無論哪種情形，都適用舉證責任倒置。

八、第十一條是關于當事人提交病歷資料的一般性規定。

患方和醫療機構應當將其持有的病歷資料及時提交。對對方提交的病歷資料存有異議的，應當提出，由法院審查。

病歷資料是指醫務人員在醫療活動中形成的文字、符號、圖標、影響、切片等資料的綜合。從學理上進行分類，病歷資料包括客觀性病歷資料和主觀性病歷資料，客觀性病歷資料，是指記錄患者病癥、生命體征、病史的病歷資料，主觀性病歷資料，是指醫務人員根據對病情觀察、對病史的了解和掌握進行綜合分析所做的記錄。在目前的醫療實踐中，病歷資料包括住院志、醫囑單、檢驗報告、手術及麻醉記錄、病理資料、護理記錄等。患者是否到醫療機構就診、醫療機構是否存在過錯、患者是否因就診導致損害結果，都可以從病歷資料中得到體現，因此，要查明醫療損害糾紛的基本事實，需要各方當事人及時提交其掌握的病歷資料。

一般而言，病歷資料的所有權屬于醫療機構，絕大部分病歷資料掌握在醫療機構收到，但在某些情況下，患者往往也掌握醫療機構沒有保存的門診病歷。《醫療機構管理條例實施細則》第四條規定，在醫療機構建有門診病歷檔案的，門診病歷由醫療機構負責保管；沒有在醫療機構建立檔案的，門診病歷由患者負責保管。因此，提供病歷資料的應是保管資料的對應當事人，而不能簡單認定為醫療機構一方。

在許多情況下，當事人會對對方提交的資料提出異議，對這些異議如何看待，法院需依職權進行查明。

九、第十二本條是關于病歷資料存在瑕疵時，病歷的保管者負擔的法律后果。

從證據角度看，病歷資料是書證，其記載的內容能反映案件的基本事實，因此對病歷資料中存在的瑕疵，也應當依照證據的質證、采信規則，結合案件的其他情況，根據日常生活經驗和生活邏輯，由法官根據自由心證具體認定。

十、第十三條是關于尸檢報告的舉證責任的規定。

由于尸檢報告是最易查明死亡結果和死亡原因的證據，如果一方當事人故意不進行尸檢，常常導致案件事實無法查明，故對尸檢的具體舉證規則進行設定，有助于法院查明事實。

十一、第十四條是關于醫療損害鑒定的規定，關于鑒定的發起、鑒定的內容。

醫療糾紛中，無論是因果關系的認定還是醫療機構的過錯認定，都具有高度專業性，需要借助于鑒定機構的鑒定。目前的司法實踐中，鑒定結論往往不能面面俱到，導致法官判案時依據不足，故法院委托時應當對具體的鑒定事項進行明確。

 十二、第十五條是關于鑒定費的預交問題。依照誰主張、誰舉證的舉證歸責，鑒定費用由申請鑒定一方預交，但鑒于有些患方經濟能力有限，法院可責令醫療機構預交，以保證審判的順利進行。

十三、第十六條是鑒定前對鑒定材料進行質證的程序性規定，其程序參照一般司法鑒定的模式進行操作。

十四、第十七條是對醫療產品和血液制品的鑒定機構的規定，在此單列一條，系強調此類鑒定與醫療損害鑒定的區別。

十五、第十八條是關于醫療機構承擔責任比例的具體規定。

醫療損害責任為過錯責任，判定醫療機構是否需要承擔責任，需要從過錯、損害結果、因果關系、違法性四個構成要件綜合認定。一般而言，通過司法鑒定，醫療機構是否存在過錯，患者是否存在損害后果，醫療行為與損害結果之間是否存在因果關系，都有確定的意見，本條中列舉的各因素對損害結果的具體影響，鑒定結論也有專業意見。司法實踐中容易出現混亂的，往往是在醫療機構存在過錯的情況下，其責任比例如何認定的問題。由于案件情形各不相同，不宜對醫療機構的具體責任比例作統一規定。但對何種情形下醫療機構應承擔主要責任、同等責任或次要責任的問題，法院應有統一的尺度，原則上應按照鑒定結論確定的原因力大小確定。

十六、第十九條是關于醫療機構未履行告知義務導致法律后果補充規定。《侵權責任法》第五十五條規定醫療機構未履行告知義務，導致患者損害的，應當承擔賠償責任，患者的損害包括了精神損害，此條予以明確。

十七、第二十條是對醫療產品致害責任的規定。根據《侵權責任法》第五十九條，《產品質量法》第四十二條、第四十三條的規定，此種情形下，產品的生產者和銷售者應當對患者承擔連帶責任，銷售者賠償后，可向生產者追償。

十八、第二十一至二十四條是對本裁判指引的實施時間以及與我院以前相關規定相矛盾問題的規定。