基本保險三檔參保人手冊

一.參保及繳費

基本醫療保險三檔參保人醫療保險總繳費標準為市上年度在崗職工月平均工資的 0.55%（0.05%為地方補充醫療保險繳費），其中（用人單位繳交0.45%，個人繳交0.1%）,個人繳費部分由用人單位代扣代繳。

二.醫療保險待遇

（一）普通門診

1、參保人在本市選定社康中心發生的門診醫療費用，

屬于基本醫療保險藥品目錄中甲類藥品和乙類藥品的，分別由社區門診統籌基金按 80%和 60%的比例支付；屬于基本醫療保險目錄內單項診療項目或醫用材料的，由社區門診統籌基金支付 90%，但最高支付金額不超過 120 元。

2、參保人因病情需要經結算醫院同意轉診到其他醫療

機構發生的門診醫療費用，或因工外出、出差在非結算醫院發生的急診搶救門診醫療費用，由社區門診統籌基金按《市社會醫療保險辦法》規定應支付標準的 90%報銷；其他情形在非結算醫院發生的門診醫療費用社區門診統籌基金不予報銷。

3、參保人在定點醫療機構就醫發生的門診輸血費，由

基本醫療保險大病統籌基金支付70%。

4、社區門診統籌基金在一個醫療保險年度內最高支付

1000元，超出部分由參保人自付。

（二)門診大病待遇

1、門診大病待遇范圍：我參保人屬于以下情形，向市醫療保險機構委托的市屬三級醫院和專科醫院申請大病認定，經市醫療保險機構核準后，憑大病診斷證明和大病門診病成在定點醫療機構就醫享受門診大病待遇:

（1）慢性腎功能衰竭門診透析；

（2）列入醫療保險支付范圍的器官移植后門診用抗排

斥藥；

（3)惡性腫瘤門診化療、介入治療、放療或核素治療;

（4）血友病專科門診治療;

（5）再生障礙性貧血專科門診治療;

（6）地中海貧血專科門診治療；

（7）顱內良性腫瘤專科門診治療;

（8）精神分裂癥門診專科治療；

（9）分裂情感性障礙門診專科治療;

（10)持久的妄想性障礙(偏執性精神病)門診專科治療；（11）雙相（情感）障礙門診專科治療;

(12)癲癇所致精神障礙門診專科治療;

（13）精神發育遲滯伴發精神障礙門診專科治療；

（14）艾滋病門診專科治療;

（15）肺結核門診專科治療；

（16）市政府批準的其他情形。

2.門診大病待遇

1。起付線

參保人住院發生的基本醫療費用和地方補充醫療費用,按照以下醫院級別設定設立起付線：

2.住院醫療費用基金支付比例

參保人按規定在市內一級醫院、二級醫院、三級醫院、市外醫院住院就醫的基本醫療保險和地方補充醫療保險費超出起付線以上的部分。醫療保險統籌基金支付比例分別為醫療85%、85%，80%、75%、70%。

3、住院時使用特殊醫用材料等。

參保人住院使用基本醫療保險診療項目范圍內的特殊醫用材料及單價在 1000元以上的一次性醫用材料、安裝或置換人工器官,由基本醫療保險大病統籌基金按下列規定支付但最高支付金額不超過市醫療保險行政部門公布的普及型價格：

（1）屬于國產材料的，按實際價格的 90%支付；

（2）屬于進口材料的，按實際價格的 60%支付。

4、床位費。參保人住院床位費由基本醫療保險大病

5統籌基金按實際住院床位費支付，但最高支付金額為市價格管理部門確定的非營利性醫療機構普通B 級房間三人房床位費政府指導價格的第一檔。

超出基本醫療保險基金支付限額的部分，由地方補充醫療保險基金在其支付限額內支付。

參保人在醫療誤險年度內累計中斷參保不超過3個月的！重新繳費后其中斷前后的連續參保時間合并計算；超過3個月的，重新計算。醫療保險年度為當年度為當年7月1日至次年6月30日

四、就醫、轉診

（一）選定就醫的社康中心

1、參保人應選定本市一家社康中心作為就醫的定點醫療機構。社康中心首次選定時由其用人單位選定；參保人可變更所選定的社康中心，自變更生效次月起在變更后的社康中心就醫。

2、參保人門診應在選定社康中心就醫；經選定社康中心所屬的結算醫院同意，參保人可以在與選定社康中心同屬于一家結算醫院下設的其他定點社康中心門診就醫；住院在選定社康中心所屬的結算醫院就醫。參保人門診大病在市內定點醫療機構就醫。

3、參保人在定點醫療機構就醫時應出示本人的社會保障卡，參保人就醫時不按規定出示社會保障卡或不表明參保人身份，要求享受醫療保險待遇和服務的，定點醫療機構和市醫療保險機構不予受理。

（二）轉診

1、參保人經選定社康中心同意可以辦理門診轉診，經選定社康中心所屬的結算醫院同意可以辦理逐級轉診或轉診到市內同級有專科特長的醫療機構。

2、參保人在本市市內定點醫療機構就醫時，有下列情形之一的，可轉往市外醫療機構就醫，接受轉診的醫療機構應當是轉出醫療機構同級或以上的當地醫療保險定點醫療機構：

（1）所患病種屬于市醫療保險行政部門公布的轉診疾病種類；

（2）經本市市屬三級醫院或市級專科醫院檢查會診仍未能確診的疑難病癥；

（3）屬于本市市屬三級醫院或市級專科醫院目前無設備或技術診治的危重病人。

3、參保人轉往市外醫療機構就診的,按照以下程序辦理：

（1）填寫市外轉診申請表；

(2)收診醫院主診醫生或科主任出具意見;

(3）醫院的醫療保險工作機構審核并加蓋醫院公章。

轉出的定點醫療機構應同時將轉診信息報市醫療保險機構備案。

參保人轉往市外就診后需要再轉診的，應當由就診的市外醫療機構出具再轉診證明

4、轉診后醫療費用處理。

參保人轉往本市定點的市外醫療機構就醫的，可憑轉診申請表辦理記賬；轉往市外其他醫療機構發生的醫療費用由其本人先行支付后，向市醫療保險機構申請審核報銷。

（三）備案人員的就醫及醫療費用處理

1、本市直通車企業參保人長期派駐在市外工作的。可在工作所在地選定三家當地醫療保險定點醫療機構作

為其住院就醫的醫療機構，并向市醫療保險機構備案

2、在備案定點醫療機構發生的住院醫療費用，由其本人先行支付后，向市醫療保險機構申請審核報銷。

3、辦理了備案手續的參保人在備案的定點醫療機構就診后需要轉診的,應當由該醫療機構出具轉診證明。發生的醫療費用向市醫療保險機構申請審核報銷；

（四）申請報銷時限

參保人先行支付醫療費用的，應在費用發生或出院之日起 12個月內申請報銷，逾期不予報銷。

（五）費用處理

1、參保人在選定社康中心及其屬于一家結算醫院下設的其他定點社康中心以外發生的門診費用。除已辦理轉診手續外，由參保人自行負擔；

2、參保人按規定辦理了轉診或備案的，其在市外醫療機構住院發生的基本醫療費用和地方補充醫療費用，經參保人申請，由市醫療保險機構對實際發生的醫療費用進行審核,按不高于本市醫療收費標準予以報銷；未按規定辦理轉診、備案在結算醫院以外的本市定點醫療機構、市外非本市定點醫療機構住院發生的基本醫療費用和地方補充醫療費用，分別按支付標準的 90%、70%支付；保人未按辦法規定辦理轉診,備案,在非本市定點醫療機構門診發生的醫療費用，！醫療保險基金不予支付，但屬于個人賬戶支付范圍的，在個人賬戶余額中扣減。

3、參保人未按本辦法規定辦理轉診手續到結算醫院外的本市市內定點醫療機構發注的住院醫療費用。由醫療保險基金按本辦法規定應支付標準的 90%支付。

五.社會保障卡的使用與管理

（一)有關社會保障卡遺失

參保人遺失社會保障卡的，應及時向市醫療保險機構掛失參保人申辦新卡期間發生的醫療費用由其本人先行支付，在領取新卡后持新卡及病歷等相關資料按相關規定申請報銷、補記賬。

（二）社會保障卡使用異常的暫停記賬

市醫療保險機構發現社會保障卡使用異”市醫療保險機構發現社會保障卡使用療保險基金和參保人遭受損失療保險基金和參保人遭受損失功能，并通知參保人說明情況功能，并通知參保人說明情況3。可可暫停該社:暫停該社:會會保障卡的記」保障卡的記社成保障卡;暫停記賬期間生的醫療費用由參保人支付，全生的醫療費用由參保人支付，經核查沒有違經核查沒有違規情形的,T規情形的,T療保險機構應當恢復該社會保障卡記賬功能并按規定報銷暫停期間發生的醫療費用。

六、醫療保險補繳

（一)用人單位未按《深圳市社會醫療保險辦法》規定繳納社會醫療保險費的，職工應當在知道或者應當知道之日起兩年內向市醫療保險機構投訴、舉報。用人單位未按規繳納社會醫療保險費超過兩年未被發現和投訴舉報的，市醫療保險行政部門不再查處。用人單位申請補繳兩年以外醫療保險費的，市醫療保險機構不予受理。

（二）補繳醫療保險的醫療費用處理

1、用人單位應當參加社會醫療保險而未參加的，其職工發生的醫療費用，由用人單位按照《深圳市社會醫療保險辦法》規定的待遇標準支付。

2、用人單位參加社會醫療保險并補繳應當繳納的社會醫療保險費、滯納金后，參保人新發生的醫療費用由醫療保險基金按照《深圳市社會醫療保險辦法》的規定支付。

七、違規處理

參保人有違反醫療保險規定的，將按以下處理;

1、暫停其社會保障卡記賬功能 3個月。

2、造成醫療保險基金損失的，暫得記賬功能12個月。

3、參保人以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會醫療保險待遇的，除暫停社會保障卡記賬功能外，責令退回騙取的金額外，并處騙取金額五倍的罰款；涉嫌犯罪的移送司法機關依法處理。

4。社會保障卡暫停記賬期間，參保人發生的醫療費用符合醫療保險基金支付范圍的，可申請報銷。但醫療保險統籌基金支付的待遇減半支付。

5、違反醫療保險辦法規定的不誠信行為納入深圳市信用評價體系。