廣東省解讀《關于違法違規使用保障基金舉報獎勵辦法實施細則》

一、《實施細則》出臺的背景是什么？

2020年國家陸續出臺關于醫保基金監管的文件和法規對欺詐騙保舉報獎勵工作作出部署要求：《中共中央 國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》提出強化社會監督，健全醫保社會監督激勵機制，完善欺詐騙保舉報獎勵制度；《國務院辦公廳關于推進醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見》要求建立和完善舉報獎勵制度，完善舉報獎勵標準，及時兌現獎勵資金，促進群眾和社會各方積極參與監督。

2022年11月，國家醫保局辦公室、財政部辦公廳在2018年《欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法》的基礎上，聯合制定了《違法違規使用醫療保障基金舉報獎勵辦法》（以下簡稱“新辦法”），明確把針對所有違法違規使用醫保基金行為的舉報納入獎勵范圍。新辦法規定各地醫保行政部門和財政部門可制定實施細則，對獎勵的標準、發放程序等作出具體規定。

為鼓勵社會公眾積極舉報違法違規使用醫療保障基金行為，引導群眾和社會各方參與醫療保障基金監管，共同維護醫療保障基金安全，省醫保局、省財政廳根據《中華人民共和國社會保險法》《醫療保障基金使用監督管理條例等有關規定》等法規，制定出臺該《實施細則》，《廣東省醫療保障局 廣東省財政廳關于欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法實施細則》（粵醫保規〔2022〕1號）同時廢止。

二、《實施細則》的適用范圍是什么？

（一）適用的事項。自然人（以下稱舉報人）向醫療保障行政部門反映自然人、法人或其他組織在我省涉嫌違法違規使用醫療保障基金行為并提供相關線索，經查證屬實應予獎勵的，適用該細則。

（二）適用的資金范圍。該《實施細則》所稱醫療保障基金是指基本醫療保險（含生育保險）基金、醫療救助基金等。

（三）參照執行的情形。一是違法違規使用居民大病保險、職工大額醫療費用補助、公務員醫療補助等醫療保障資金的舉報獎勵，參照細則執行。二是醫療保障行政部門委托醫療保障經辦機構等組織開展舉報處理工作的，參照細則落實獎勵。三是上級部門交辦、轉辦或其他部門移送等途徑發現違法違規行為線索，初始來源為舉報的，參照細則執行。

三、發放獎勵的主體是誰？

《實施細則》規定舉報獎勵由對舉報進行調查處理的醫療保障行政部門負責發放。舉報由兩個以上醫療保障行政部門分別調查處理的，分別就本部門查實部分負責進行獎勵。調查和處理的醫療保障行政部門不同的，由作出處理的部門負責進行獎勵。

四、給予獎勵的條件是什么？

《實施細則》規定獎勵舉報人須同時符合下列條件：1.有明確的被舉報對象和具體違法違規線索，并提供了有效證據；2.舉報的主要事實、證據事先未被醫療保障部門掌握；3.舉報事項經查證屬實，被舉報行為已造成醫療保障基金損失；4.舉報人愿意得到舉報獎勵，并提供可供核查且真實有效的身份信息、聯系方式等；5.其他依法依規應予獎勵的必備條件。

五、不予獎勵的情形有哪些？

《實施細則》規定舉報有下列情形之一的，不予獎勵：1.舉報人為醫療保障部門工作人員或者受醫療保障部門委托履行基金監管職責的第三方機構工作人員；2.違法違規使用醫療保障基金行為人主動供述本人及其同案人員的違法違規事實，或者在被調查處理期間檢舉揭發其他違法違規行為；3.醫療保障行政部門對舉報事項作出處理決定前，舉報人主動撤回舉報；4.舉報人身份無法確認或者無法與舉報人取得聯系；5.舉報前，相關違法違規使用醫療保障基金行為已進入訴訟、仲裁等法定程序；6.其他依法依規不予獎勵的情形。

六、獎勵的金額怎么確定？

《實施細則》規定醫療保障行政部門對符合獎勵條件的舉報人按照案值的一定比例給予一次性資金獎勵，最高獎勵金額由10萬提升至 20萬元，最低獎勵金額不少于200 元。

一級獎勵：提供被舉報對象的詳細違法違規事實、線索及有效證據，直接協助查處工作，舉報內容與違法違規事實基本相符；給予案值金額3%的獎勵；按此計算不足400元的，按400元獎勵。

二級獎勵：提供被舉報對象的違法違規事實、線索及部分有效證據，直接協助查處工作，舉報內容與違法違規事實基本相符；給予案值金額2%的獎勵；按此計算不足300元的，按300元獎勵。

三級獎勵：提供被舉報對象的違法違規事實或線索，及部分有效證據，不直接協助查處工作，舉報內容與違法違規事實基本相符。給予案值金額1%的獎勵；按此計算不足200元的，按200元獎勵。

七、多人，多處、多次舉報的怎么獎勵？

《實施細則》規定，舉報人就同一違法違規使用醫療保障基金行為多處、多次舉報的，由調查處理地的醫療保障行政部門獎勵，獎勵不重復發放；兩名以上舉報人聯名舉報的，視同為同一舉報人發放獎勵，按一名舉報人獎勵額度進行獎勵。獎金由聯名舉報人推選一名代表領取獎勵，聯名舉報人自行協商分配。

八、社會監督員舉報是否可以獲得獎勵？

《國務院辦公廳關于推進醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見》指出，建立醫保基金社會監督員制度，聘請人大代表、政協委員、群眾和媒體代表等擔任社會監督員，對定點醫藥機構、經辦機構、參保人員等進行廣泛深入監督。《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》《零售藥店醫療保障定點管理暫行辦法》等相關文件規定，醫療保障行政部門和經辦機構應通過聘請社會監督員等方式對定點醫藥機構進行社會監督。從目前規定看，社會監督員舉報屬于社會監督的范疇，其舉報如符合領取獎勵條件的應予獎勵。