索 引 號(hào)：

發(fā)布日期：2023-09-28

發(fā)布機(jī)構(gòu)：市保障局

文號(hào)：深醫(yī)保規(guī)〔2023〕6號(hào)

名 稱：深圳市醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)《深圳市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種管理辦法》的通知

　深醫(yī)保規(guī)〔2023〕6號(hào)

各有關(guān)單位：

　　為減輕參保人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，規(guī)范門診特定病種管理，根據(jù)國(guó)家、廣東省及本市相關(guān)文件要求，結(jié)合本市實(shí)際，我局制定了《深圳市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種管理辦法》，現(xiàn)予以印發(fā)，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。

　　特此通知。

　　深圳市醫(yī)療保障局

　　2023年9月28日

　　深圳市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種管理辦法

　　第一條 為減輕參保人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，規(guī)范門診特定病種管理，根據(jù)《深圳市醫(yī)療保障辦法》（深圳市人民政府令第358號(hào)）和《廣東省醫(yī)療保障局關(guān)于延長(zhǎng)廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種管理辦法有效期的通知》（粵醫(yī)保規(guī)〔2023〕3號(hào)）等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。

　　第二條 門診特定病種（以下簡(jiǎn)稱門特病種）執(zhí)行廣東省統(tǒng)一的病種范圍，實(shí)行分類管理，具體分為一類門特病種和二類門特病種。本市已開展的顱內(nèi)良性腫瘤參照一類門特病種繼續(xù)保障。

　　第三條 參保人患門特病種的，應(yīng)當(dāng)在市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)公布的具有門特病種診斷資質(zhì)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理審核確認(rèn)手續(xù)。

　　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照相應(yīng)門特病種準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)對(duì)參保人予以審核確認(rèn)，并將相關(guān)審核確認(rèn)信息上傳醫(yī)保信息系統(tǒng)備案。

　　門特病種準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)和待遇享受有效期統(tǒng)一按照廣東省的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　第四條 參保人患一類門特病種的，應(yīng)當(dāng)在具有門特病種服務(wù)資質(zhì)的市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱治療機(jī)構(gòu)）門診就醫(yī)治療，按照《深圳市醫(yī)療保障辦法》第三十四條規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)享受待遇；其中參保人患慢性腎功能不全進(jìn)行血透治療、腹透治療的，應(yīng)當(dāng)選定一家治療機(jī)構(gòu)。

　　第五條 參保人患二類門特病種的，應(yīng)當(dāng)按照以下規(guī)定選定治療機(jī)構(gòu)，享受門特病種醫(yī)療保險(xiǎn)待遇：

　?。ㄒ唬﹨⒈Ｈ嘶几哐獕?、糖尿病的，可以在其簽訂家庭醫(yī)生服務(wù)協(xié)議的定點(diǎn)社康機(jī)構(gòu)就醫(yī)，由簽約家庭醫(yī)生開具處方的高血壓、糖尿病藥品費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付比例為90%；也可以在其選定的普通門診統(tǒng)籌就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，發(fā)生的高血壓、糖尿病藥品費(fèi)用，按照《深圳市醫(yī)療保障辦法》第三十條規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)享受待遇；

　　（二）參保人患除高血壓、糖尿病以外的其他二類門特病種的，應(yīng)當(dāng)選定一家治療機(jī)構(gòu)，發(fā)生符合規(guī)定的基本醫(yī)療費(fèi)用，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按比例支付，其中職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔參保人支付比例為80%，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔、居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人支付比例為60%。 

　　參保人患慢性阻塞性肺疾病、冠心病、腦血管疾病后遺癥、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、支氣管哮喘、慢性乙型肝炎的，還可以選擇其簽訂家庭醫(yī)生服務(wù)協(xié)議的定點(diǎn)社康機(jī)構(gòu)就醫(yī)，由簽約家庭醫(yī)生開具處方的基本醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付比例為80%。

　　 第六條 治療機(jī)構(gòu)須將參保人相關(guān)信息上傳醫(yī)保信息系統(tǒng)備案。

　　參保人選定治療機(jī)構(gòu)原則上一年內(nèi)不變更，參保人確因病情需要及居住地遷移等情形需要變更選定治療機(jī)構(gòu)的，應(yīng)向擬變更的治療機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)辦理變更手續(xù)，變更選定即時(shí)生效。

　　第七條 一類門特病種不單獨(dú)設(shè)置年度支付限額，計(jì)入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金累計(jì)支付限額；二類門特病種根據(jù)病種不同，設(shè)置相應(yīng)的年度支付限額。參保人同時(shí)患有兩種以上門特病種的，分別計(jì)算年度支付限額。

　　門特病種待遇與其他由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的門診醫(yī)療費(fèi)用待遇不重復(fù)享受。

　　 第八條 參保人按照規(guī)定辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)后，在異地門診就醫(yī)直接結(jié)算發(fā)生的門特病種基本醫(yī)療費(fèi)用，按照《深圳市醫(yī)療保障辦法》第四十條規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)享受待遇，支付限額按照《深圳市醫(yī)療保障辦法》第四十一條規(guī)定執(zhí)行。

　　第九條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的參保人相應(yīng)門特病種費(fèi)用待遇享受范圍，由市醫(yī)療保障行政部門按照臨床必需、安全有效、費(fèi)用適宜等原則進(jìn)行遴選，經(jīng)專家組評(píng)審確認(rèn)后公布實(shí)施。廣東省醫(yī)療保障部門有門特病種待遇享受范圍的，按廣東省標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

　　 第十條 參保人可按規(guī)定憑治療機(jī)構(gòu)通過(guò)醫(yī)療保障信息平臺(tái)電子處方中心流轉(zhuǎn)的外配處方在本市定點(diǎn)零售藥店配藥，享受門特病種待遇。

　　本市提供門特病種服務(wù)的定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)保藥品管理、財(cái)務(wù)管理、醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算管理制度，與醫(yī)療保障信息平臺(tái)電子處方中心、國(guó)家醫(yī)保平臺(tái)智能監(jiān)管子系統(tǒng)進(jìn)銷存功能模塊有效對(duì)接，配備支持核驗(yàn)身份的設(shè)備并保證營(yíng)業(yè)時(shí)間內(nèi)至少1名執(zhí)業(yè)藥師在崗審方。

　　第十一條 門特病種單次處方醫(yī)保用藥量按照國(guó)家、廣東省及本市長(zhǎng)期處方管理規(guī)范執(zhí)行。

　　第十二條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為高血壓、糖尿病參保人優(yōu)先使用國(guó)家基本藥物、集中招標(biāo)采購(gòu)藥品。

　　 第十三條 本通知未盡事宜，按照《廣東省醫(yī)療保障局關(guān)于延長(zhǎng)廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種管理辦法有效期的通知》（粵醫(yī)保規(guī)〔2023〕3號(hào)）有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　第十四條 本通知自2023年10月1日起實(shí)施，有效期5年。

　　附件：深圳市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種目錄