市社會保險費用結算辦法

（2008年4月2日  深勞社規〔2008〕7號）

    第一條  為加強我市社會醫療保險費用結算管理，合理使用社會醫療保險基金，根據《深圳市社會醫療保險辦法》、和社會保障部《關于加強城鎮職工基本醫療保險費用結算管理的意見》的有關規定，制定本辦法。

    第二條  我市社會保險機構與定點醫療機構及定點零售藥店之間的醫療保險費用結算（以下簡稱醫療保險費用結算），適用本辦法。

    第三條  醫療保險費用結算分別采取以下方式進行：
    （一）門診大病（第一類）綜合醫療保險門診、定點零售藥店一般基本醫療費用和地方補充醫療費用按服務項目結算；
    （二）住院醫療保險、農民工醫療保險門診基本醫療費用按綁定參保人數定額包干；
    （三）門診大型醫療設備檢查和治療費用按核定的門診次均費用償付標準結算；
    （四）門診血透基本醫療費用和地方補充醫療費用按有關協議規定的費用償付標準總額結算；
    （五）生育醫療保險參保人產前檢查的基本醫療費用按服務項目結算；
    （六）一般住院基本醫療費用和地方補充醫療費用按服務單元并結合住院門診人次比標準結算；
    （七）部分病種或治療項目的住院基本醫療費用和地方補充醫療費用按病種費用償付標準結算；
    （八）長期住院的精神分裂癥病人的住院基本醫療費用和地方補充醫療費用按年度包干結算；
    （九）參保人住院發生的基本醫療保險、地方補充醫療保險費用超過醫院住院平均費用償付標準4倍以上的，單獨償付，其中90%按服務項目結算，10%按服務單元結算；醫院住院平均費用償付標準4倍以下的費用，按服務單元結算；
    （十）其他費用結算按協議約定的方式結算。

    第四條  定點醫療機構應于每月10日前將上月下列資料報送市社會保險機構審核：
    （一）《深圳市定點醫療機構醫療費用月報表》；
    （二）醫療保險費用結賬單；
    （三）住院費用結賬單；
    （四）門診大型醫療設備檢查和治療審批單及檢查報告單等的復印件及統計表；
    （五）門診大病《證明書》等資料及結算單；
    （六）農民工醫療保險住院費用賬單、農民工醫療保險住院費用申請表（本部住院、轉診住院要分別單獨建表）、農民工醫療保險費用申請匯總表。

    第五條  定點零售藥店應于每月10日前將上月下列資料報送市社會保險機構審核：
    （一）深圳市定點零售藥店醫療費用月報表；
    （二）醫療保險費用結賬單。

    第六條  市社會保險機構發現定點醫療機構有違規情形的，違規費用不予以償付，其余費用于每月下旬將上月應付的醫療費用劃撥給定點醫療機構和定點零售藥店。

    第七條  市社會保險機構每月按核準總費用的95%劃撥給定點醫療機構和定點零售藥店。其余5%的費用根據定點醫療機構和定點零售藥店執行社會醫療保險情況及定點醫療機構信用等級評定結果決定支付比例。

    第八條  年終結算時，全年發生的住院總費用在標準總費用以下的，按實際發生的住院總費用償付；全年發生的住院總費用超過標準總費用的，按標準總費用償付（住院起付線以下的費用除外）。全年發生的總人次在核定人次之下的，按實際發生的總人次償付，全年發生的總人次超過核準總人次的按標準總人次償付。

    第九條  參保人在定點醫療機構門診、定點零售藥店發生的基本醫療費用和地方補充醫療費用，屬于個人賬戶支付的，由定點醫療機構和定點零售藥店直接劃扣，所劃扣的費用由市社會保險機構與定點醫療機構、定點零售藥店結算。
    當月應付門診費用總額＝醫保記賬費用總額×95%。

    第十條  綜合醫療保險參保人在本市定點社區健康服務中心、社區醫療服務站發生的符合基本醫療保險藥品目錄和地方補充醫療藥品目錄的門診藥品費用，按以下標準結算：
    當月統籌基金應付門診藥費總額＝醫保藥品記賬費用總額×30%×95%；
    當月個人賬戶應付門診藥費總額＝醫保藥品記賬費用總額×70%×95%。

    第十一條  門診大病的門診基本醫療費用和地方補充醫療費用，由定點醫療機構按規定記賬，市社會保險機構按月與定點醫療機構結算。
    當月應付門診大病費用總額＝醫保記賬費用總額×95%

    第十二條  農民工醫療保險、住院醫療保險參保人的門診基本醫療費用，按綁定參保人數，市社會保險機構按月與結算醫院定額結算。
    當月應付門診費用總額＝6元×綁定人數×95%。

    第十三條  定點醫療機構門診大型醫療設備檢查和治療的診療費用（包括造影劑），其記賬費用按核定的門診次均大型醫療設備檢查和治療費用償付標準結算，低于標準費用的，按實際發生的費用結算，高于標準費用的，按標準費用結算。

    第十四條  定點醫療機構門診尿毒癥血透的記賬費用按與定點醫療機構協議的費用償付標準總額結算。

    第十五條  生育醫療保險參保人產前檢查的常規、基本項目，按服務項目與定點醫療機構結算。產前檢查的具體費用償付標準在協議中明確。
    當月產前檢查應付費用＝醫保的記賬費用總額×95%。

    第十六條  按服務單元償付的住院醫療費用，采用與各定點醫療機構協議平均住院人次費用標準的方式結算。
    平均住院人次費用包括以下項目費用：診金、床位費、藥品費、檢驗費、手術及麻醉費、搶救費、監護費、護理費、檢查費、治療費、材料費和大型手術設備儀器費等。各定點醫療機構平均住院人次費用標準及按照門診和住院人次比例核定的住院人數，在《深圳市社會保險基金管理局與定點醫療機構協議書》中確定。
    計算公式為：標準費用總額＝平均住院人次費用標準×住院人次。
    每月實際住院總費用低于協議標準費用總額的，按實際發生的住院費用計算償付，計算公式為：當月應付住院費用償付總額＝實際記賬的住院費用×95%。
    住院總費用高于協議標準費用總額的，按協議標準費用總額計算償付（住院起付線以下的費用除外），計算公式為：當月應付住院費用償付總額＝標準費用總額×95%。

    第十七條  市社會保險機構與定點醫療機構若干病種或治療項目（如心外科手術病種、心血管介入檢查治療、分娩及產后訪視、計劃生育手術等）按病種或治療項目費用償付標準結算，結算方式和標準在《深圳市社會保險基金管理局與定點醫療機構協議書》中規定。

    第十八條  市社會保險機構與部分定點醫療機構簽定協議，對長期住院的精神分裂癥病人的基本醫療費用實行費用包干結算。每名患者包干費用總額在《深圳市社會保險基金管理局與定點醫療機構協議書》中確定。計算公式為：應付住院費用償付總額＝每名患者包干費用總額×患者人數×95%。

    第十九條  農民工醫療保險參保人經核準轉診到市內或市外醫療機構發生的住院醫療保險費用，市社會保險機構參照協議平均住院人次費用標準，按服務的單元結算方式與定點醫療機構結算，實行按月償付、超支分擔的形式，即實際平均記賬費用低于協議平均住院人次費用標準的按實際費用支付；高于協議平均住院人次費用標準的，按協議平均住院人次費用標準支付，超出部分，由市社會保險機構與轉出的結算醫院按9∶1的比例分擔。

    第二十條  定點醫療機構、定點零售藥店的醫療費用中，經社會保險機構核實屬違規費用的，從下月應當償付的費用中扣除。

    第二十一條  定點醫療機構劃分為三級醫院、二級醫院、一級醫院以及其他醫療機構（如門診部、企事業單位的衛生所（室）和社區健康服務中心）等級別。
    第二十二條  市社會保險機構對信用好、服務優質的定點醫療機構進行獎勵。

    第二十三條  本辦法自2008年4月1日起施行。原《深圳市城鎮職工社會醫療保險費用結算辦法》（深發〔2003〕80號）自本辦法實施之日起廢止。（完）