人社部發(fā)〔2016〕120號(hào)

各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)人力資源社會(huì)保障廳（局），財(cái)政（務(wù)）廳（局）：

　　為切實(shí)增強(qiáng)公平性、適應(yīng)流動(dòng)性、保證可持續(xù)性，加快推進(jìn)基本保險(xiǎn)全國(guó)聯(lián)網(wǎng)和異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算工作，更好保障人民群眾基本醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)益，按照黨中央、國(guó)務(wù)院要求，根據(jù)《關(guān)于進(jìn)一步做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算工作的指導(dǎo)意見》（人社部發(fā)〔2014〕93號(hào)），現(xiàn)將有關(guān)事項(xiàng)通知如下：

　　一、目標(biāo)任務(wù)

　　2016年底，基本實(shí)現(xiàn)全國(guó)聯(lián)網(wǎng)，啟動(dòng)跨省異地安置退休人員住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算工作；2017年開始逐步解決跨省異地安置退休人員住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算，年底擴(kuò)大到符合轉(zhuǎn)診規(guī)定人員的異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算。結(jié)合本地戶籍和居住證制度改革，逐步將異地長(zhǎng)期居住人員和常駐異地工作人員納入異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算覆蓋范圍。

　　二、基本原則

　　（一）規(guī)范便捷。堅(jiān)持為參保人員提供方便快捷的結(jié)算服務(wù)，參保人員只需支付按規(guī)定由個(gè)人承擔(dān)的住院醫(yī)療費(fèi)用，其他費(fèi)用由就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按協(xié)議約定審核后支付。

　　（二）循序漸進(jìn)。堅(jiān)持先省內(nèi)后跨省、先住院后門診、先異地安置后轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、先基本醫(yī)保后補(bǔ)充保險(xiǎn)，結(jié)合各地信息系統(tǒng)建設(shè)實(shí)際情況，優(yōu)先聯(lián)通異地就醫(yī)集中的地區(qū)，穩(wěn)步全面推進(jìn)直接結(jié)算工作。

　　（三）有序就醫(yī)。堅(jiān)持與整合城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度相結(jié)合，與分級(jí)診療制度的推進(jìn)相結(jié)合，建立合理的轉(zhuǎn)診就醫(yī)機(jī)制，引導(dǎo)參保人員有序就醫(yī)。

　　（四）統(tǒng)一管理。堅(jiān)持基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)、流程、結(jié)算方式基本穩(wěn)定，統(tǒng)一將異地就醫(yī)納入就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的談判協(xié)商、總額控制、智能監(jiān)控、醫(yī)保醫(yī)生管理、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督等各項(xiàng)管理服務(wù)范圍。

　　三、規(guī)范異地就醫(yī)流程

　　（五）規(guī)范轉(zhuǎn)出流程。參保人員跨省異地就醫(yī)前，應(yīng)到參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行登記。參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)本地規(guī)定為參保人員辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)，建立異地就醫(yī)備案人員庫并實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)管理。參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將異地就醫(yī)人員信息上報(bào)至人力資源社會(huì)保障部社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱部級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)），形成全國(guó)異地就醫(yī)備案人員庫，供就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲取異地就醫(yī)參保人員信息。

　　（六）規(guī)范結(jié)算流程。參保人員異地就醫(yī)出院結(jié)算時(shí)，就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)全國(guó)統(tǒng)一的大類費(fèi)用清單，將異地就醫(yī)人員住院醫(yī)療費(fèi)用等信息經(jīng)國(guó)家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)實(shí)時(shí)傳送至參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)大類費(fèi)用按照當(dāng)?shù)匾?guī)定進(jìn)行計(jì)算，區(qū)分參保人員個(gè)人與各項(xiàng)醫(yī)保基金應(yīng)支付的金額，并將計(jì)算結(jié)果經(jīng)國(guó)家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)回傳至就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，用于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與參保人員直接結(jié)算。

　　（七）強(qiáng)化跨省綜合協(xié)調(diào)。部級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照《基本醫(yī)療保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算經(jīng)辦規(guī)程（試行）》（見附件，以下簡(jiǎn)稱經(jīng)辦規(guī)程）負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)和督促各省（區(qū)、市）按規(guī)定及時(shí)撥付資金。對(duì)無故拖延撥付資金的省份，部級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可暫停該省份跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)。各省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)和督促統(tǒng)籌地區(qū)及時(shí)上繳跨省異地就醫(yī)預(yù)付及清算資金。

　　四、加強(qiáng)異地就醫(yī)管理服務(wù)

　　（八）實(shí)行就醫(yī)地統(tǒng)一管理。就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)將異地就醫(yī)人員納入本地統(tǒng)一管理，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確定、醫(yī)療信息記錄、醫(yī)療行為監(jiān)控、醫(yī)療費(fèi)用審核和稽核等方面提供與本地參保人相同的服務(wù)和管理，并在與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理中予以明確。探索實(shí)行與就醫(yī)地付費(fèi)方式改革相一致的異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算辦法。

　　（九）規(guī)范待遇政策。跨省異地就醫(yī)原則上執(zhí)行就醫(yī)地支付范圍及有關(guān)規(guī)定（基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)）。基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和最高支付限額原則上執(zhí)行參保地政策。

　　（十）明確傳輸信息內(nèi)容。參保人員直接結(jié)算時(shí)，就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過國(guó)家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)按照統(tǒng)一格式向參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)傳輸大類費(fèi)用信息，醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)信息延后傳輸。

　　（十一）高起點(diǎn)、全兼容。根據(jù)需要為其他部門管理的新農(nóng)合參合人員提供服務(wù)。新農(nóng)合由其他部門管理的統(tǒng)籌地區(qū)，其參合人員需要到北京、上海、廣東等已實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理體制和制度整合的省份就醫(yī)，統(tǒng)籌地區(qū)應(yīng)預(yù)留信息系統(tǒng)接口，確定信息系統(tǒng)對(duì)接及相應(yīng)業(yè)務(wù)流程，通過參保地系統(tǒng)對(duì)接為確有需要的參合人員一視同仁提供跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)。

　　五、強(qiáng)化異地就醫(yī)資金管理

　　（十二）跨省異地就醫(yī)費(fèi)用醫(yī)保基金支付部分在地區(qū)間實(shí)行先預(yù)付后清算。部級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)往年跨省異地就醫(yī)醫(yī)保基金支付金額核定預(yù)付金額度。預(yù)付金額度為可支付兩個(gè)月資金。各省（區(qū)、市）可通過預(yù)收省內(nèi)各統(tǒng)籌地區(qū)異地就醫(yī)資金等方式實(shí)現(xiàn)資金的預(yù)付。預(yù)付金原則上來源于各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)基金。

　　跨省異地就醫(yī)清算按照部級(jí)統(tǒng)一清分，省、市兩級(jí)清算的方式，按月全額清算。跨省異地就醫(yī)預(yù)付及清算資金由參保地省級(jí)財(cái)政專戶與就醫(yī)地省級(jí)財(cái)政專戶進(jìn)行劃撥。各省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)將收到的預(yù)付及清算單于5個(gè)工作日內(nèi)提交給同級(jí)財(cái)政部門。參保地省級(jí)財(cái)政部門在確認(rèn)跨省異地就醫(yī)資金全部繳入省級(jí)財(cái)政專戶，對(duì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交的預(yù)付及清算單和用款申請(qǐng)計(jì)劃審核無誤后，在10個(gè)工作日內(nèi)向就醫(yī)地省級(jí)財(cái)政部門劃撥預(yù)付和清算資金。就醫(yī)地省級(jí)財(cái)政部門依據(jù)預(yù)付及清算單收款。各省級(jí)財(cái)政部門在完成預(yù)付和清算資金劃撥及收款后，5個(gè)工作日內(nèi)將劃撥及收款信息以書面形式反饋省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)據(jù)此進(jìn)行會(huì)計(jì)核算，并將劃撥及收款信息及時(shí)反饋部級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。因費(fèi)用審核發(fā)生的爭(zhēng)議及糾紛，按經(jīng)辦規(guī)程規(guī)定妥善處理。

　　（十三）劃撥跨省異地就醫(yī)資金過程中發(fā)生的銀行手續(xù)費(fèi)、銀行票據(jù)工本費(fèi)不得在基金中列支。

　　（十四）預(yù)付金在就醫(yī)地財(cái)政專戶中產(chǎn)生的利息歸就醫(yī)地所有。

　　（十五）跨省異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算和清算過程中形成的預(yù)付款項(xiàng)和暫收款項(xiàng)按相關(guān)會(huì)計(jì)制度規(guī)定進(jìn)行核算。

　　六、加快國(guó)家和省級(jí)異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)建設(shè)

　　（十六）建設(shè)國(guó)家平臺(tái)。部級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)承擔(dān)制定并實(shí)施全國(guó)異地就醫(yī)結(jié)算業(yè)務(wù)流程、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，全國(guó)異地就醫(yī)數(shù)據(jù)管理與應(yīng)用，跨省異地就醫(yī)資金預(yù)付和結(jié)算管理、對(duì)賬費(fèi)用清分、智能監(jiān)控、運(yùn)行監(jiān)測(cè)，跨省業(yè)務(wù)協(xié)同和爭(zhēng)議處理等職能。人力資源社會(huì)保障部統(tǒng)一規(guī)劃,依托金保工程,建設(shè)和維護(hù)國(guó)家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)，推進(jìn)跨省異地就醫(yī)結(jié)算電子簽章應(yīng)用。

　　（十七）建設(shè)和完善省級(jí)異地就醫(yī)平臺(tái)。省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)承擔(dān)全國(guó)異地就醫(yī)結(jié)算業(yè)務(wù)流程、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范在本轄區(qū)內(nèi)的組織實(shí)施，本省異地就醫(yī)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)管理，轄區(qū)內(nèi)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算、資金預(yù)付和清算、智能監(jiān)控、運(yùn)行監(jiān)測(cè)、業(yè)務(wù)協(xié)同管理、爭(zhēng)議處理等職能。各省（區(qū)、市）人力資源社會(huì)保障部門按人力資源社會(huì)保障部統(tǒng)一建設(shè)要求, 建設(shè)和完善省級(jí)異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)。

　　（十八）加快社會(huì)保障卡發(fā)行。各地要將社會(huì)保障卡作為參保人員跨省異地就醫(yī)身份識(shí)別和直接結(jié)算的唯一憑證，對(duì)有異地就醫(yī)需求的人員優(yōu)先發(fā)卡，建立跨省用卡服務(wù)機(jī)制。要按照全國(guó)跨省用卡技術(shù)方案和統(tǒng)一接口規(guī)范，完成用卡環(huán)境改造，支持跨省用卡鑒權(quán)。

　　（十九）大力推進(jìn)《社會(huì)保險(xiǎn)藥品分類與代碼》等技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用，加快社會(huì)保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和社會(huì)保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)，首先在國(guó)家與省級(jí)平臺(tái)應(yīng)用，逐步完善統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)類代碼轉(zhuǎn)換和規(guī)范，實(shí)現(xiàn)全國(guó)就醫(yī)結(jié)算代碼統(tǒng)一。

　　七、工作要求

　　（二十）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。各級(jí)人力資源社會(huì)保障部門要將跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作作為深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要任務(wù)，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)、統(tǒng)籌謀劃、精心組織、協(xié)調(diào)推進(jìn)、攻堅(jiān)克難，納入目標(biāo)任務(wù)考核管理，確保按時(shí)完成任務(wù)。財(cái)政部門要按規(guī)定及時(shí)劃撥跨省異地就醫(yī)資金，合理安排經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作經(jīng)費(fèi)，加強(qiáng)與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)賬管理，確保賬賬相符、賬款相符。

　　（二十一）加快推進(jìn)國(guó)家與省級(jí)系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)對(duì)接。各地要按照年底前完成全國(guó)聯(lián)網(wǎng)的要求，倒排時(shí)間，在完成省級(jí)異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)改造后，主動(dòng)開展與國(guó)家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)聯(lián)調(diào)測(cè)試。已經(jīng)開展省與省點(diǎn)對(duì)點(diǎn)直接結(jié)算的省份，可繼續(xù)對(duì)接運(yùn)行，并逐步向國(guó)家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)對(duì)接過渡。

　　（二十二）加強(qiáng)隊(duì)伍建設(shè)。要加強(qiáng)國(guó)家和省級(jí)平臺(tái)的隊(duì)伍建設(shè)，特別是異地安置退休人員和轉(zhuǎn)診人員集中的統(tǒng)籌地區(qū)，應(yīng)根據(jù)管理服務(wù)的需要，積極協(xié)調(diào)相關(guān)部門，加強(qiáng)機(jī)構(gòu)、人員和辦公條件保障，合理配置專業(yè)工作人員，保證服務(wù)質(zhì)量，提高工作效率。

　　（二十三）做好宣傳引導(dǎo)。各地要充分利用現(xiàn)有12333咨詢服務(wù)電話和各地人力資源社會(huì)保障門戶網(wǎng)站，拓展多種信息化服務(wù)渠道，引導(dǎo)合理有序就醫(yī)，提供就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分布信息、參保地報(bào)銷政策信息、跨統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)辦指南、查詢投訴等服務(wù)。

　　附件：基本醫(yī)療保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算經(jīng)辦規(guī)程（試行）

                                   人力資源社會(huì)保障部

                                      財(cái)政部

                                    2016年12月8日