門診費用跨省直接結(jié)算經(jīng)辦規(guī)程（試行）

第一章    總則

第一條    為進一步滿足基本保險參保人員（以下簡稱參保人員）門診費用跨省直接結(jié)算需求，規(guī)范門診費用跨省直接結(jié)算流程，制定本規(guī)程。

第二條    本規(guī)程所稱跨省異地就醫(yī)是指參保人員在省（區(qū)、市）外定點醫(yī)藥機構(gòu)的門診就醫(yī)、藥店購藥行為。鼓勵有條件的地區(qū)將參保人在跨省異地就醫(yī)定點藥店購藥的費用納入直接結(jié)算范圍。

第三條    本規(guī)程適用于參保人員跨省異地門診費用直接結(jié)算經(jīng)辦管理服務(wù)工作。

第四條    門診費用跨省直接結(jié)算工作實行統(tǒng)一管理、分級負責(zé)。國家醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)統(tǒng)一組織、指導(dǎo)協(xié)調(diào)省際間異地就醫(yī)管理服務(wù)工作。省級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)完善省級異地就醫(yī)結(jié)算管理功能，統(tǒng)一組織協(xié)調(diào)并實施跨省異地就醫(yī)管理服務(wù)工作。各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)按國家和省級要求做好跨省異地就醫(yī)經(jīng)辦工作。地方各級財政部門要會同醫(yī)療保障部門按規(guī)定及時劃撥跨省異地就醫(yī)預(yù)付金和清算資金，合理安排經(jīng)辦機構(gòu)工作經(jīng)費，加強與經(jīng)辦機構(gòu)對賬管理，確保賬賬相符、賬款相符。

第五條    門診費用跨省直接結(jié)算醫(yī)保基金支付部分實行先預(yù)付后清算，門診費用預(yù)付金并入跨省異地住院費用預(yù)付金統(tǒng)一測算及管理。預(yù)付金原則上來源于參保地醫(yī)療保險基金。

第二章    范圍對象

第六條    按規(guī)定參加基本醫(yī)療保險的下列人員中符合參保地規(guī)定的異地門診就醫(yī)及藥店購藥人員，可以申請辦理門診費用跨省直接結(jié)算。

（一）異地安置退休人員：指退休后在異地定居并且戶籍遷入定居地的人員。

（二）異地長期居住人員：指在異地居住生活且符合參保地有關(guān)規(guī)定的人員。

（三）常駐異地工作人員：指用人單位派駐異地工作且符合參保地有關(guān)規(guī)定的人員。

（四）轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院人員：指符合參保地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院規(guī)定的人員。

（五）其他人員：指符合參保地規(guī)定的異地門診就醫(yī)及藥店購藥人員。

第三章    備案管理

第七條    已辦理跨省異地就醫(yī)住院費用直接結(jié)算備案的參保人員，可同步開通跨省異地就醫(yī)普通門診直接結(jié)算服務(wù)，無需再重新辦理備案，在備案的就醫(yī)省或地市選擇開通跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)的定點醫(yī)療機構(gòu)就診。

第八條    參保人員跨省異地門診慢特病就醫(yī)須向參保地經(jīng)辦機構(gòu)辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)。

第九條    其他情形的備案按照參保地異地就醫(yī)管理辦理。

第十條    跨省異地就醫(yī)備案人員信息變更。

（一）已完成跨省異地就醫(yī)備案的人員，若異地居住地、定點醫(yī)藥機構(gòu)、聯(lián)系電話等信息發(fā)生變更，可以直接向參保地經(jīng)辦機構(gòu)申請變更，并經(jīng)其審核確認。

（二）異地就醫(yī)人員的待遇享受狀況變更，如暫停、恢復(fù)、終止等，參保地經(jīng)辦機構(gòu)必須及時辦理。

第十一條    參保地經(jīng)辦機構(gòu)可為參保人提供自助異地就醫(yī)備案服務(wù)，實時上傳跨省異地就醫(yī)參保人員備案信息至國家異地就醫(yī)管理系統(tǒng)。

第四章    就醫(yī)管理

第十二條    省級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)按照合理分布、分步納入的原則，在省內(nèi)異地定點醫(yī)藥機構(gòu)范圍內(nèi)，選擇確定跨省異地就醫(yī)定點醫(yī)藥機構(gòu)，并報國家醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一備案、統(tǒng)一公布。

跨省異地就醫(yī)定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生中止、取消或新增醫(yī)保服務(wù)等情形的，省級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)及時上報國家醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)，由國家醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一公布。

第十三條    異地就醫(yī)人員應(yīng)在就醫(yī)地已開通跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算的定點醫(yī)藥機構(gòu)憑醫(yī)保電子憑證、居民身份證或者社會保障卡就醫(yī)、購藥，遵守就醫(yī)地定點醫(yī)藥機構(gòu)就醫(yī)、購藥流程和服務(wù)規(guī)范。

第十四條    就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)要求定點醫(yī)藥機構(gòu)對異地就醫(yī)患者進行身份識別，確認相關(guān)信息，為異地參保患者提供與本地醫(yī)保患者一樣的診療和結(jié)算服務(wù)，實時上傳就診和結(jié)算信息。就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)門診費用具體審核。

第十五條    門診慢特病病種執(zhí)行國家醫(yī)療保障局下發(fā)的統(tǒng)一病種名稱和編碼。

第五章    門診費用結(jié)算

第十六條    門診費用結(jié)算是指就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)按協(xié)議或有關(guān)規(guī)定向定點醫(yī)藥機構(gòu)支付費用的行為。

跨省異地就醫(yī)人員直接結(jié)算的門診費用，原則上執(zhí)行就醫(yī)地規(guī)定的支付范圍及有關(guān)規(guī)定（基本醫(yī)療保險藥品、醫(yī)療服務(wù)項目和醫(yī)用耗材等的支付范圍）。基本醫(yī)療保險基金起付標(biāo)準、支付比例、最高支付限額、門診慢特病病種范圍等報銷政策執(zhí)行參保地規(guī)定。

第十七條    參保人員門診費用跨省直接結(jié)算時，就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)按照就醫(yī)地支付范圍和規(guī)定對每條費用明細進行費用分割，經(jīng)國家、省異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)實時傳輸至參保地，按照參保地政策規(guī)定計算出由參保人員個人負擔(dān)以及各項醫(yī)保基金支付的金額，并將結(jié)果回傳至就醫(yī)地定點醫(yī)藥機構(gòu)。

第十八條    參保人員門診費用跨省直接結(jié)算時,根據(jù)定點醫(yī)藥機構(gòu)提供的票據(jù)，結(jié)清應(yīng)由個人承擔(dān)的費用，屬于醫(yī)保基金支付的費用，由就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)藥機構(gòu)按協(xié)議支付。

第十九條    門診費用對賬是指就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)藥機構(gòu)就門診費用確認醫(yī)保基金支付金額的行為。國家異地就醫(yī)管理系統(tǒng)每日自動生成日對賬信息，實現(xiàn)參保地、就醫(yī)地省級異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)和國家異地就醫(yī)管理系統(tǒng)的三方對賬，做到數(shù)據(jù)相符。如出現(xiàn)對賬信息不符的情況，省級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)及時查明原因，必要時提請國家醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)協(xié)調(diào)處理。

第二十條    就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)在次月20日前完成與異地定點醫(yī)藥機構(gòu)對賬確認工作，并按協(xié)議約定，按時將確認的費用撥付給醫(yī)藥機構(gòu)。

第二十一條    就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)結(jié)算在本轄區(qū)發(fā)生的異地就醫(yī)醫(yī)療費用。其中，同屬省本級和省會城市的定點醫(yī)藥機構(gòu)，其費用原則上由就醫(yī)地省本級經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)結(jié)算，省本級不具備經(jīng)辦條件的，可由就醫(yī)地省會城市負責(zé)結(jié)算；同屬地市級和縣（市、區(qū)）的定點醫(yī)藥機構(gòu)，其費用原則上由就醫(yī)地地市級經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)結(jié)算。

第六章    門診費用跨省清算

第二十二條    門診費用跨省清算是指省級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)之間、省級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)與轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)之間確認有關(guān)門診費用跨省直接結(jié)算的應(yīng)收或應(yīng)付額，據(jù)實劃撥的過程。

第二十三條    門診費用跨省清算按照國家統(tǒng)一清分，省、市兩級清算的方式，按月全額清算。門診費用跨省清算資金由參保地省級財政專戶與就醫(yī)地省級財政專戶進行劃撥。各省級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)將收到的清算單于5個工作日內(nèi)提交給同級財政部門。參保地省級財政部門在確認跨省異地就醫(yī)資金全部繳入省級財政專戶，對經(jīng)辦機構(gòu)提交的清算單和用款申請計劃審核無誤后，在10個工作日內(nèi)向就醫(yī)地省級財政部門劃撥清算資金。就醫(yī)地省級財政部門依據(jù)清算單收款。各省級財政部門在完成清算資金劃撥及收款后，5個工作日內(nèi)將劃撥及收款信息以書面形式反饋省級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)，省級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)據(jù)此進行會計核算，并將劃撥及收款信息及時反饋國家醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)。因費用審核發(fā)生的爭議及糾紛，按經(jīng)辦規(guī)程規(guī)定妥善處理。

第二十四條    國家醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)于每月21日前，根據(jù)就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)藥機構(gòu)對賬確認后的門診費用，并入住院統(tǒng)一清算，生成《_______省（區(qū)、市）跨省異地就醫(yī)應(yīng)付醫(yī)療費用清算明細表》、《_______省（區(qū)、市）跨省異地就醫(yī)應(yīng)收醫(yī)療費用清算明細表》、《_______省（區(qū)、市）跨省異地就醫(yī)職工醫(yī)保基金支付明細分類表（門診）》（附件1）、《_______省（區(qū)、市）跨省異地就醫(yī)居民醫(yī)保基金支付明細分類表（門診）》（附件2）、《____省（區(qū)、市）跨省異地就醫(yī)職工醫(yī)保基金審核扣款明細表（門診）》（附件3）和《_______省（區(qū)、市）跨省異地就醫(yī)居民醫(yī)保基金審核扣款明細表（門診）》（附件4），各省級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)可通過國家異地就醫(yī)管理系統(tǒng)查詢本省內(nèi)各統(tǒng)籌區(qū)的上述清算信息，于每月25日前確認上述內(nèi)容。

第二十五條     國家醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)于每月底前，確認跨省異地就醫(yī)費用清算信息，并在國家異地就醫(yī)管理系統(tǒng)發(fā)布。

第七章    稽核監(jiān)督

第二十六條    異地就醫(yī)醫(yī)療服務(wù)實行就醫(yī)地管理。就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)要將異地就醫(yī)工作納入本地定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理范圍，細化和完善協(xié)議條款，保障參保人員權(quán)益。

第二十七條    就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立異地就醫(yī)人員的投訴渠道，及時受理投訴并將結(jié)果告知投訴人。對查實的重大違法違規(guī)行為按協(xié)議及相關(guān)規(guī)定執(zhí)行,并逐級上報國家醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)。

第二十八條    就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)發(fā)現(xiàn)異地就醫(yī)人員有嚴重違規(guī)行為的，應(yīng)暫停其直接結(jié)算，同時上報國家醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)協(xié)調(diào)參保地經(jīng)辦機構(gòu)，由參保地經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)相關(guān)規(guī)定進行處理。

第二十九條    就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)對定點醫(yī)藥機構(gòu)違規(guī)行為涉及的門診費用不予支付，已支付的違規(guī)費用予以扣除，用于沖減參保地異地就醫(yī)結(jié)算費用。對定點醫(yī)藥機構(gòu)違背服務(wù)協(xié)議規(guī)定并處以違約金的，由就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定處理。

第三十條    國家醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)適時組織跨省異地就醫(yī)聯(lián)審互查，對就醫(yī)地責(zé)任落實情況進行考評，協(xié)調(diào)處理因費用審核、資金撥付發(fā)生的爭議及糾紛。

第三十一條    各級經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)加強異地就醫(yī)費用稽核管理，建立異地就醫(yī)結(jié)算運行監(jiān)控制度，定期編報異地就醫(yī)結(jié)算運行分析報告。

第八章     附  則

第三十二條    省級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)對門診費用跨省直接結(jié)算和清算過程中形成的預(yù)付款項和暫收款項按相關(guān)會計制度規(guī)定進行核算。

第三十三條    各地要做好門診費用跨省直接結(jié)算相關(guān)的各環(huán)節(jié)系統(tǒng)改造工作。

第三十四條    異地就醫(yī)業(yè)務(wù)檔案由參保地經(jīng)辦機構(gòu)和就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)按其辦理的業(yè)務(wù)分別保管。

第三十五條    各省級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)可根據(jù)本規(guī)程，制定本地區(qū)異地就醫(yī)直接結(jié)算實施細則。

第三十六條    本規(guī)程由國家醫(yī)療保障局負責(zé)解釋。

第三十七條    本規(guī)程自印發(fā)之日起實施。

附件：

1._______省（區(qū)、市）跨省異地就醫(yī)職工醫(yī)保基金支付明細表（門診）

2._______省（區(qū)、市）跨省異地就醫(yī)居民醫(yī)保基金支付明細表（門診）

3._______省（區(qū)、市）跨省異地就醫(yī)職工醫(yī)保基金審核扣款明細表（門診）

4._______省（區(qū)、市）跨省異地就醫(yī)居民醫(yī)保基金審核扣款明細表（門診）