為打擊侵害社會保險基金行為，維護社會保險基金安全完整，廣東省人力資源和社會保障廳、廣東省公安廳近日聯合印發《廣東省查處侵害社會保險基金行為辦法》（以下簡稱《辦法》），將于2021年1月1日起施行。該辦法對侵害人力資源和社會保障部門管理的養老、工傷、失業保險基金（以下統稱“社會保險基金”）的行為查處進行了規范，明確規定了人力資源和社會保障行政部門、公安機關、經辦機構的預防和查處侵害社會保險基金的工作職責、案件處理程序、辦案移交協助、案件預防管理等內容。現解讀如下：

       一、實施《辦法》的意義

       一是落實社會保險基金監管職責的需要。《社會保險法》第六條規定“國家對社會保險基金實行嚴格監管”，并規定了社會保險監督和騙取社會保險待遇、侵占挪用社會保險基金等違法行為的責任。《全國人大常委會關于<中華人民共和國刑法>第二百六十六條的解釋》明確以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取養老、、工傷、失業、生育等社會保險金或者其他社會保障待遇的，屬于刑法第二百六十六條規定的詐騙公私財物的行為。2016年修訂的《廣東省社會保險基金監督條例》進一步明確了相關部門的監督職責。查處侵害社會保險基金違法犯罪行為是人力資源和社會保障行政部門、公安機關的重要職責之一。《辦法》的實施有利于落實法律法規要求，推動各地履行基金監管法定職責。

       二是落實國家有關加強基金風險防控的需要。加強社會保險基金管理風險防控是貫徹落實中央防范和化解重大風險總體要求的重要舉措。人力資源和社會保障部《關于加強社會保險基金管理風險防控工作的意見》（人社部發〔2018〕43號）要求，對侵害社會保險基金行為零容忍，發現一起，糾正一起，查處一起，全面防控社會保險基金管理風險，同時對社保經辦機構的風險防控職責，加強監督檢查結果應用等作出了明確規定。《辦法》的實施有利于落實國家有關規定，加大對侵害基金行為的查處力度，維護基金安全。

       三是維護基金安全完整的現實需要。我省社會保險基金累計結余量大、參保人數多、支出風險大，維護基金安全完整責任重大。近年審計和基金監督檢查中發現我省部分地區存在向死亡人員繼續支付、重復支付居民與職工養老金等問題，一些當事人拒不退回基金，基金追回難度較大。《辦法》明確了基金的追回責任主體與措施方法，有利于指導各地維護基金安全完整。

       四是構建查處侵害基金行為合力的需要。按照法律規定，社保、公安、稅務、司法等部門有依法查處侵害基金行為的職責。人社系統內部的基金監督機構、保障監察機構和社保經辦機構等有相應的職責分工。《辦法》規定了有關部門的查處責任、程序和案件移交等，有利于形成有效打擊欺詐騙保行為的合力。

       二、八種情形按照騙保處理，涉嫌犯罪移送公安機關

       為落實社會保險法有關騙保法律責任的規定，《辦法》明確了單位或者個人騙取社會保險待遇或者基金支出的八種情形：

      （一）通過虛構，提供虛假證明材料、鑒定意見等方式虛構社會保險參保條件，騙取社會保險待遇的；

      （二）通過偽造變造年齡、特殊工種資料、勞動能力鑒定結論、職工檔案，或者冒用他人身份辦理資格確認或者申領待遇等，違規增加視同繳費年限、獲取待遇資格條件，騙取養老保險待遇的；

      （三）通過謊報工傷事故，偽造或者變造證明材料等進行工傷認定或者勞動能力鑒定，或者提供虛假工傷認定、勞動能力鑒定結論，騙取工傷保險待遇的；

      （四）通過偽造、變造就醫資料、票據等，或者冒用工傷人員身份就醫、配置輔助器具，騙取工傷保險待遇的；

      （五）工傷醫療機構、康復機構、輔助器具配置機構等社會保險服務機構通過提供虛假疾病診斷證明、住院記錄、病歷、報告、處方等就醫資料或者醫療費票據等，騙取工傷保險基金支出或者幫助他人騙取工傷保險待遇的；

      （六）通過提供虛假信息、材料，騙取工傷保險專項費用支出、失業保險基金支出的；

      （七）已重新、服兵役等喪失享受失業保險待遇資格條件，但仍通過虛假承諾等方式虛構事實進行資格認證，騙取失業保險待遇的；

      （八）其他以欺詐、偽造證明材料等手段騙取社會保險待遇或者基金支出的。

        上述八種情形涉嫌犯罪的，將按照規定移送公安機關處理。

        同時，《辦法》將虛構勞動關系參保行為納入查處范圍。《辦法》第二十九條明確，人力資源和社會保障行政部門、社保經辦機構發現單位、個人向稅務機關申報參保繳費時，存在偽造工資臺賬、證明材料或者虛構勞動關系等導致申報的繳費基數、人數與實際不符，或者稅務機關在社會保險費征收過程中存在違法行為的，應當按照規定移交稅務機關核查處理，或者向本級人民政府報告。《辦法》第四十六條明確以欺詐、偽造證明材料、虛構勞動關系等手段辦理社會保險業務，未造成基金損失的，相關查處參照本辦法執行。

       三、社保經辦機構可以采取多種措施追回錯發待遇

       為落實《廣東省社會保險基金監督條例》第六十五條“導致多發社會保險待遇或者社會保險基金支出的，社會保險經辦機構應當負責追回”的要求，針對社會保險待遇多發和社會保險基金多支出的情況，《辦法》第十一條規定，社會保險經辦機構發現本行政區域內多發社會保險待遇、多支出社會保險基金或者騙取社會保險待遇、基金支出的，應當立即停止待遇支付、基金支出并及時依照有關規定開展核查。社會保險經辦機構經調查確認個人或者單位存在侵害社會保險基金行為的，根據實際需要，通過約談、協議還款、按規定從個人賬戶或者相關社會保險待遇中抵扣、下發退款通知書、作出稽核整改通知書或者商請代發金融機構協助處理等措施追回基金。

       其中，《辦法》第四十五條規定了社會保險待遇多發和社會保險基金多支出的5種情形：

     （一）參保人喪失社會保險待遇資格條件后，社保經辦機構繼續支付社會保險待遇的；

     （二）人力資源社會保障行政部門、社保經辦機構錯誤認定、審核、審批，導致社會保險待遇多發或者社會保險基金多支出的；

     （三）社會保險信息系統故障，造成社會保險待遇或者社會保險基金支出的； 

     （四）違規重復享受社會保險待遇的；

     （五）其他違規多發情形。

       四、社保經辦機構作出的基金追回決定可依法申請法院執行。

       為了加大基金追回力度，維護基金安全完整，針對社會保險待遇多發和社會保險基金多支出情形，《辦法》第十六條明確，經辦機構經調查核實后采取追回措施，有關單位或者個人仍不退回的，應當從拒不退回之日起15日內，作出追回決定。《辦法》第二十二條規定，社保經辦機構依法作出追回決定，當事人逾期不履行，也未提請行政復議或者行政訴訟的，人力資源和社會保障行政部門、社保經辦機構應當依法催告，并及時依法申請人民法院強制執行。

       五、社保經辦機構要將涉嫌騙保案件向人力資源和社會保障行政部門移交

     《辦法》第二十四條明確，社保經辦機構發現侵害社會保險基金行為涉嫌騙保的，按照規定積極采取追回措施的同時，依法移交同級人力資源和社會保障行政部門。《辦法》第二十四至第二十七條明確了案件移交的情形、主要材料、接收程序、結案反饋等內容。

       六、對拒絕人力資源和社會保障部門調查的騙保案件，公安機關將介入

       為落實社會保險基金反欺詐機制，加強部門聯動，共同打擊欺詐騙保行為，根據《廣東省社會保險基金監督條例》第三十四條規定，《辦法》第二十八條規定人力資源和社會保障行政部門與公安機關要暢通配合協作渠道，對于騙保案件，發現有關人員無法聯系、拒絕調查、逃逸或者轉移、隱藏、銷毀證據等行為的，可以商請公安機關派員提前介入協助調查。公安機關依法予以協助。對于涉嫌犯罪，依法需要追究刑事責任的，人力資源和社會保障行政部門向公安機關移送案件。

       七、社會保險待遇享受人喪失待遇資格條件，親屬應當主動報告并配合退回多發的待遇

       為落實《廣東省社會養老保險條例》第三十四條“被保險人或其供養直系親屬在享受養老保險待遇條件變更或者失去領取條件時，應立即向社保經辦機構報告”的要求，《辦法》第十八條規定，參保人死亡后，其親屬未及時報告導致多支付社會保險待遇的，人力資源和社會保障行政部門、社保經辦機構在調查處理過程中，可以通過持有參保人社會保障賬戶或者獲取多發待遇的人員依法采取追回措施。如人力資源和社會保障行政部門、社保經辦機構無法聯系應退回待遇的責任人、無法查實持有參保人社會保障賬戶或者無法查實獲取多發待遇的人員的，可以通過該參保人的繼承人對參保人名下財產采取措施追回。

       同時，《辦法》第三十二條明確，社保經辦機構向參保人支付長期社會保險待遇的，應當主動向其收集更新的聯系電話、住址及指定的聯系親屬信息。長期領取社會保險待遇的參保人相關信息變更的，應當主動報告。