人社部函〔2021〕170號

各省、自治區、直轄市及新疆生產建設兵團人力資源社會保障廳（局）：

　　近年來，各地積極推進工傷管理服務工作，持續加大信息化工作力度，不斷提升經辦管理服務水平，工傷醫療管理服務工作逐步加強和規范。當前，隨著醫療保障信息平臺建設的推進，工傷醫療管理服務工作面臨新形勢新問題新要求。為進一步加強工傷醫療管理服務，切實保障工傷職工醫療救治權益，切實維護工傷保險基金安全，現就有關問題通知如下：

一、明確工傷醫療相關目錄范圍

工傷保險藥品目錄、工傷康復項目范圍、輔助器具配置目錄按照國家有關規定執行。工傷保險診療項目目錄（包括醫用耗材）、工傷保險住院服務標準原則上參照本省基本醫療保險有關規定執行，允許結合當地實際進行適當調整，并制定相應調整辦法，公開調整原則和工作程序、規范支付。

二、全面加強工傷醫療服務協議管理

各地要按照布局合理、方便就診的原則，兼顧經辦服務管理能力，科學把握協議機構數量和層級分布，既要確保傷情醫療救治，又能滿足日常康復等需要。要按照省級統籌的相關要求，盡快制定全省統一的協議管理辦法和協議文本，進一步細化和完善協議內容，加強對工傷醫療相關目錄維護、醫療救治、輔助器具配置、費用報銷、系統建設等工作。要強化日常監管，暢通舉報投訴渠道，嚴格協議機構履行協議情況的考核，建立健全考核評估指標體系，將考核結果與費用支付、協議機構退出機制掛鉤。鼓勵各地探索開展省域內各地市間、各協議機構間“年度聯審互查”，交流監管經驗，促進行業規范，共同提升監管水平。各省要建立本省協議機構信息庫，及時公布和更新本省協議機構名單。

三、全面推進省級集中系統建設

各地要按照省級集中、整合共享的要求，建設省級集中的一體化社會保險信息系統，實現工傷認定、能力鑒定、工傷保險經辦相關業務信息內部流轉，業務協同辦理。可在省級層面探索與醫保等部門實現“總對總”對接，在保障數據安全的前提下，實現相關業務互通和信息共享。

四、全面實現協議機構聯網持卡直接結算

各地要結合本省實際情況，獨立或委托醫療保障部門，建立與工傷保險協議醫療機構、工傷康復協議機構、工傷保險輔助器具配置機構（以下統稱“協議機構”）的持卡直接結算通道。在系統中按規定設置工傷醫療、工傷康復、輔助器具配置結算標準，支持完成工傷認定的參保工傷職工按照規范用卡流程持社會保障卡（含電子卡）直接結算，提高辦事效率，減少手工報銷風險。

五、加快建立完善工傷醫療智能監控系統

各地要依托省級集中系統實現工傷醫療服務智能監控，通過建立監管指標，制定監控規則，加強數據分析，設立“預警閾值”，及時發現和提示異常數據，實現對工傷醫療（康復、輔助器具配置）費用支出實時監控，并及時向協議機構提供監控提示信息，從事后監管逐步向事前提醒、事中監管、事后核查全流程監管轉變。要推進信息化資格認證，對長期在院或經常住院的工傷職工，探索結合生物特征識別等技術，對在院狀態進行實名制管理。

六、加快推進工傷保險“異地就醫”工作

各地要按照國務院政務服務“跨省通辦”“人社信息化便民服務創新提升行動”總體要求，梳理“跨省通辦”業務流程，改造本省業務系統，實現部省對接。 2021年底前，實現工傷事故備案、工傷異地居住（就醫）申請等工傷保險服務“一網通辦”；2022年底前，實現申請人可持社會保障卡在異地協議機構持卡直接結算工傷醫療費。

七、加快建設工傷醫療基礎數據庫

加大與醫療保障部門業務協作，充分利用醫保藥品、醫療服務項目、醫用耗材等數據標準化工作成果，建立全省統一的數據庫，并根據醫保相關數據變更情況做好動態維護和應用，為工傷醫療費用聯網持卡直接結算和智能監管工作的開展奠定基礎。要同步建立全省統一的工傷保險輔助器具配置目錄信息庫，實現信息標準化，推進相關費用聯網持卡直接結算。

八、加大工傷醫療管理服務工作協同力度

各地要根據本省實際，加強與衛生健康、醫療保障部門和協議機構的溝通協商，建立工傷醫療和醫保管理服務聯動長效機制。要密切跟進本地醫療保障信息平臺切換上線進度，加強對工傷醫療服務管理特別是對工傷醫療費聯網持卡直接結算和費用監管工作影響程度的預判，堅持系統觀念，加強頂層設計，提前做好預案，主動加強與衛生健康、醫療保障部門的協同管理，兜住兜牢底線，確保協議機構不斷線、聯網結算不斷網、基金監管不放松。

                          人力資源社會保障部

　　　　　　 2021年12月20日?