工傷保險跨省異地就醫直接結算經辦規程

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工傷保險跨省異地就醫直接結算經辦規程第一章　總　則。第二章　備案管理。第三章就醫管理。第四章預付金管理。第五章　就醫費用結算。第六章　費用清算。第七章　信息管理。第八章　稽核監督。第九章　附　則。本規程適用于工傷保險跨省異地就醫費用直接結算經辦管理服務工作。參加工傷保險并已完成工傷認定、工傷復發確認、工傷康復確認或輔助器具配置確認的以下工傷職工，可以申請跨省異地就醫費用直接結算。異地長期居住（工作）工傷職工：指在參保省外長期居住生活或被用人單位長期派駐至參保省外工作的工傷職工。異地轉診轉院工傷職工：指因醫療條件所限需要轉診轉院到參保省外就醫的工傷職工。

工傷保險跨省異地就醫直接結算經辦規程

第一章　總　　則

第一條? 為落實《國務院關于加快推進政務服務“跨省通辦”的指導意見》（國辦發〔2020〕35號）等文件有關要求，推進工傷保險跨省異地就醫費用直接結算，規范異地就醫管理，提高服務水平，制定本規程。

第二條? 本規程適用于工傷保險跨省異地就醫費用直接結算經辦管理服務工作。

第三條? 符合條件的工傷職工在參保省外的工傷保險協議機構、康復機構和輔助器具配置機構（以下統稱協議機構）發生的無第三方責任住院工傷醫療、住院工傷康復和輔助器具配置（含更換，下同）等合規跨省異地就醫費用，可以按照本規程的規定直接結算。

第四條? 參加工傷保險并已完成工傷認定、工傷復發確認、工傷康復確認或輔助器具配置確認的以下工傷職工，可以申請跨省異地就醫費用直接結算：

（一）異地長期居住（工作）工傷職工：指在參保省外長期居住生活或被用人單位長期派駐至參保省外工作的工傷職工；

（二）異地轉診轉院工傷職工：指因醫療條件所限需要轉診轉院到參保省外就醫的工傷職工。

第五條? 各級社會保險經辦機構、工傷保險協議機構，通過全國工傷保險異地就醫結算信息系統（以下簡稱工傷保險異地就醫系統），開展工傷保險跨省異地就醫直接結算，實現結算信息電子化傳遞。工傷保險異地就醫系統提供接口與登錄兩種接入模式。

第六條? 跨省異地就醫直接結算工作實行統一管理、分級負責。人力資源社會保障部負責統一組織、指導省際間異地就醫管理服務工作，負責督促各省社會保險經辦機構協調財政部門按規定及時撥付資金；省級人力資源社會保障部門（以下簡稱人社部門）負責完善省級異地就醫結算管理功能，統一組織協調并實施跨省異地就醫管理服務工作；省級以下人社部門按國家和本省要求做好跨省異地就醫相關工作。

第七條? 跨省異地就醫費用工傷保險基金支付部分在各省間實行先預付后清算，預付資金來源于工傷職工所屬統籌地區的工傷保險基金。

第八條? 各地要優化經辦流程，簡化辦事程序，暢通信息化渠道，提高服務質量，確保業務經辦合法、便民、及時、公開、安全。

第二章　備案管理

第九條? 工傷保險跨省異地就醫直接結算實行備案管理制。參保地經辦機構應當為工傷職工提供便捷的線上及線下備案渠道，及時辦理工傷職工提出的備案申請并依法告知結果。

第十條? 參保地經辦機構應按規定為工傷職工辦理備案手續，并分別收取以下材料：

（一）異地長期居住（工作）工傷職工：《工傷保險跨省異地就醫（康復）直接結算備案表》（見附件1）、異地長期居住佐證材料或常駐異地工作佐證材料；

（二）異地轉診轉院工傷職工：《工傷保險跨省異地就醫（康復）直接結算備案表》、參保省規定的協議機構轉診轉院意見；

（三）異地配置輔助器具工傷職工：《工傷保險跨省異地配置輔助器具直接結算備案表》（見附件2），并根據三種情形分別提供協議機構轉診轉院意見、異地長期居住或常駐異地工作佐證材料。

第十一條? 異地長期居住（工作）工傷職工和跨省轉診轉院工傷職工備案有效期由參保省統一規定。參保省應引導異地長期居住（工作）工傷職工有序就醫，可合理設置變更或取消備案的時限要求，原則上不超過6個月。

第十二條? 參保地經辦機構在為工傷職工辦理備案時原則上直接備案到就醫地市或直轄市。工傷職工完成備案后，可在就醫地開通的所有跨省異地就醫直接結算協議機構享受住院工傷醫療費用、住院工傷康復費用或輔助器具配置費用直接結算服務。

第十三條? 工傷職工辦理異地就醫備案后，備案有效期內，可在就醫地多次就診并享受跨省異地就醫直接結算服務。備案有效期內已辦理入院手續的，不受備案有效期限制，可正常直接結算相關費用。

跨省異地長期居住（工作）人員在備案有效期內確需回參保地就醫的，可以在參保地享受工傷保險費用結算服務，執行參保地。

第十四條? 參保地經辦機構應按規定及時辦理工傷職工提出的備案申請，對于符合備案條件的，原則上應在5個工作日內辦理完畢并告知申請人。對于備案材料不齊全的，應一次性告知需補正的材料；對于不符合備案條件的，應將備案結論告知申請人。

接收備案申請信息的經辦機構應在辦理完成后，及時將辦理結果回傳至工傷保險異地就醫系統。

第十五條? 已完成異地長期居住（工作）備案的工傷職工，居住（工作）地等信息發生變更，或結束異地長期居住（工作）的，應及時辦理備案信息變更或取消備案。

接收備案變更申請的經辦機構應在辦理完成后，及時將辦理結果上傳至工傷保險異地就醫系統。

第十六條? 工傷職工未按規定完成備案登記或在就醫地非跨省異地就醫直接結算協議機構發生的醫療費用，不予直接結算。

第三章就醫管理

第十七條? 試點期間，各省應按照合理布局、分步納入的原則，選擇40%以內的本省地市開展工傷醫療跨省異地就醫直接結算試點。試點地市經辦機構根據實際確定本市跨省異地就醫直接結算協議醫療機構。各省至少要確定一家協議康復機構和一家輔助器具配置機構，各地可根據工作推進情況逐步增加。

第十八條? 工傷保險異地就醫系統建立全國跨省異地就醫直接結算協議機構庫，各省經辦機構應將確定后的跨省異地就醫直接結算協議機構名單及時上報工傷保險異地就醫系統。工傷保險異地就醫系統依托國家社會保險公共服務平臺等全國統一服務入口，提供實時查詢服務。

跨省異地就醫直接結算協議機構庫實行動態維護，協議機構發生新增、中止或終止協議、停業或歇業等情形的，省級經辦機構應及時上報工傷保險異地就醫系統并更新協議機構庫。

第十九條? 工傷職工在就醫地跨省異地就醫直接結算協議機構就醫時，應主動表明身份，出示卡等有效身份憑證，遵守就醫地就醫流程和服務規范。

就醫地協議機構應當為異地就醫工傷職工提供與本地工傷職工同等的醫療、康復和輔助器具配置服務。就醫地經辦機構負責具體審核在本地區發生的異地就醫住院工傷醫療、住院工傷康復和輔助器具配置費用。

第四章預付金管理

第二十條? 預付金是參保省預付給就醫省用于支付參保省異地就醫工傷職工就醫費用的資金，資金專款專用，任何組織和個人不得侵占或者挪用。原則上根據上年度工傷保險跨省異地就醫結算資金季度平均值的兩倍核定年度預付金額度，按年調整。就醫省可調劑使用各參保省的預付金。?

第二十一條? 預付金初始額度為可支付半年資金，由各省根據往年跨省異地就醫工傷保險基金支付金額并結合政策實施后釋放效應預估后上報，由部級經辦機構核定生成《____省（區、市）工傷保險跨省異地就醫預付金付款通知書》（見附件3）、《____省（區、市）工傷保險跨省異地就醫預付金收款通知書》（見附件4），各省級經辦機構在工傷保險異地就醫系統下載后按規定通知同級財政部門付款和收款。

第二十二條? 每年1月底前，部級經辦機構根據上年結算資金季度平均值的兩倍核定各省級經辦機構本年度應付、應收預付金，生成《全國工傷保險跨省異地就醫預付金額度調整明細表》（見附件5），出具《____省（區、市）工傷保險跨省異地就醫預付金額度調整付款通知書》（見附件6）、《____省（區、市）工傷保險跨省異地就醫預付金額度調整收款通知書》（見附件7），通過工傷保險異地就醫系統進行發布。?

第二十三條? 年度調整時，就醫省應收參保省預付金額度低于上年額度的，應返還參保省相應資金，返還資金列入本年度就醫省跨省異地就醫預付金額度調整付款通知書，并在對應參保省名稱前加注“*”。

參保省應收就醫省返還的資金列入本年度參保省跨省異地就醫預付金額度調整收款通知書，并在對應就醫省名稱前加注“*”。?

第二十四條? 省級經辦機構通過工傷保險異地就醫系統接收預付金額度調整付款通知書，應于5個工作日內提交同級財政部門。參保地省級財政部門按規定對省級經辦機構提交的付款通知書和用款申請計劃審核后，在10個工作日內進行劃款。省級財政部門按規定劃撥預付金時，注明業務類型（預付金或清算資金），完成劃撥后5個工作日內將劃撥信息反饋到省級經辦機構。?

第二十五條? 省級經辦機構完成付款確認時，應在工傷保險異地就醫系統內反饋付款銀行類別、交易流水號和交易日期等信息，確保信息真實、準確，原則上各省應于每年2月底前完成年度預付金調整額度的收付款工作。

第二十六條? 建立預付金預警和調增機制。預付金使用率為預警指標，是指異地就醫季度清算資金占預付金的比例。當某一參保省的預付金使用率達到70%時，為黃色預警；預付金使用率達到80%及以上時，為紅色預警，就醫省可啟動針對該參保省的預付金緊急調增流程。?

第二十七條? 當預付金使用率出現紅色預警時，就醫地省級經辦機構可在當期清算簽章之日起3個工作日內登錄工傷保險異地就醫系統向部級經辦機構提出預付金額度調增申請。部級經辦機構收到申請后，結合就醫省與參保省本期及往期清算資金量，對就醫地省級經辦機構提出調增的額度進行審核確認，并向參保地和就醫地省級經辦機構分別下發《____省（區、市）工傷保險跨省異地就醫預付金額度緊急調增付款通知書》（見附件8）、《____省（區、市）工傷保險跨省異地就醫預付金額度緊急調增收款通知書》（見附件9）。?

原則上就醫省每季度最多提出1次緊急調增申請，每次申請最高額度為本季度待與協議機構月結金額的兩倍。

第二十八條? 參保地省級經辦機構接到部級經辦機構下發的預付金額度緊急調增通知書后，應于5個工作日內提交同級財政部門。省級財政部門按規定對省級經辦機構提交的付款通知書和用款申請計劃審核后，在10個工作日內完成預付金緊急調增資金的撥付。原則上預付金緊急調增額度應于下期清算前完成撥付。?

第二十九條? 省級財政部門按規定在完成預付金額度及調增資金的付款和收款后，5個工作日內將劃撥及收款信息反饋到省級經辦機構，省級經辦機構同時向部級經辦機構反饋到賬信息。

第三十條? 經辦機構應當在“暫付款”科目下設置“異地就醫預付金”明細科目，并在該明細科目下按照預付對方地區進行明細核算，核算參保地區向就醫地區劃撥的跨省異地就醫預付資金。反映非省級經辦機構向上級經辦機構上解的本級跨省異地就醫預付金，參保地區省級經辦機構向就醫地區省級經辦機構撥付的省本級跨省異地就醫預付金，以及參保地區各級經辦機構收到退回的歸屬本級基金的跨省異地就醫預付金。

經辦機構應當在“暫收款”科目下設置“異地就醫預付金”“異地就醫清算資金”“異地就醫資金”明細科目，其中，“異地就醫預付金”“異地就醫清算資金”明細科目分別用于核算參保地區上級經辦機構收到下級經辦機構歸集的異地就醫預付金、清算資金，“異地就醫資金”明細科目用于核算就醫地區接收參保地區劃撥的異地就醫預付金和清算資金。

第三十一條? 部級經辦機構負責協調和督促各省按規定及時撥付資金。

第五章　就醫費用結算

第三十二條? 就醫費用結算是指就醫地經辦機構與本地協議機構對異地就醫費用審核和對賬確認后，按協議或有關規定向協議機構支付費用的行為。就醫費用對賬是指就醫地經辦機構與協議機構就住院工傷醫療、住院工傷康復以及輔助器具配置費用確認工傷保險基金支付金額的行為。?

第三十三條? 異地就醫工傷職工直接結算的住院工傷醫療費和住院工傷康復費，執行就醫地工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準、工傷康復服務項目（以下簡稱就醫地目錄）等有關規定。輔助器具配置執行參保地輔助器具配置目錄有關規定。

第三十四條? 工傷職工到異地就醫（康復）的，采用接口模式的省份，在辦理入院登記時，協議機構經辦人員應核對工傷職工身份信息和備案信息。職工出院時，再次核對身份信息和備案信息，通過本省信息系統完成聯網結算后，在5個工作日內將職工基本信息、醫療機構信息、臨床診斷、治療明細和結算等信息通過省級系統上傳至工傷保險異地就醫系統。

采用登錄模式的省份，在辦理入院登記時，協議機構經辦人員應核對工傷職工身份信息和備案信息。住院期間，協議機構經辦人員按日將分割后的費用明細上傳至工傷保險異地就醫系統。出院時，再次核對身份信息和備案信息，屬于工傷保險基金支付的費用，由就醫地經辦機構與協議機構按協議結算，工傷職工按照協議機構出具的《______省（區、市）工傷保險跨省異地就醫結算單》（見附件10）支付應由本人支付的費用。協議機構應在結算后5個工作日內將全部結算信息上傳至工傷保險異地就醫系統。

對于住院康復的工傷職工，原則上協議機構還應在出院結算前上傳康復方案至工傷保險異地就醫系統。

第三十五條? 工傷職工到異地配置輔助器具的，采用接口模式的省份，協議機構經辦人員應核對工傷職工身份信息、備案信息和配置費用核付通知單后提供配置服務。通過本省信息系統完成聯網結算后，在5個工作日內將配置費用明細等結算信息通過省級系統上傳至工傷保險異地就醫系統。

采用登錄模式的省份，協議機構經辦人員應核對工傷職工身份信息、備案信息和配置費用核付通知單后提供配置服務。配置完成后，屬于工傷保險基金支付的費用，由就醫地經辦機構與協議機構按協議結算，工傷職工按照協議機構出具的《______省（區、市）工傷保險跨省異地就醫結算單》支付超目錄或者超出限額部分的費用。協議機構應在結算后5個工作日內將全部結算信息上傳至工傷保險異地就醫系統。

第三十六條? 就醫地經辦機構應及時對各協議機構上月發生的跨省異地就醫結算費用進行審核和對賬確認，并與協議機構進行月度結算。

采用接口模式的省份，就醫地經辦機構通過省級系統完成費用審核和對賬確認后，在每月20日前將月度結算信息及時上傳至工傷保險異地就醫系統。

采用登錄模式的省份，就醫地經辦機構登錄工傷保險異地就醫系統進行費用審核和對賬確認，工傷保險異地就醫系統每月20日匯總上月跨省異地就醫結算費用審核和對賬確認情況，生成月度結算金額，就醫地經辦機構按協議約定，及時將應由工傷保險基金支付金額撥付給協議機構。

第三十七條? 就醫地對于工傷職工住院治療（配置）過程跨自然年度的，應以出院結算日期為結算時點，按一筆費用整體結算。

第三十八條? 跨省異地就醫發生的住院工傷醫療、住院工傷康復費用和輔助器具配置費用由就醫地經辦機構按照規定進行審核，對治療非工傷所發生的費用、就醫中發生的超標準超目錄范圍和不符合診療常規的費用，及其他違反工傷保險有關規定的費用，按協議規定予以扣除，并上傳至工傷保險異地就醫系統。

第三十九條? 工傷職工異地就醫備案后，因結算網絡系統、就醫憑證等故障導致無法直接結算的，相關費用回參保地按參保地規定手工報銷。參保地手工報銷前，應切實履行審查職責，核實工傷職工是否已在就醫地直接結算，杜絕重復報銷。

第六章　費用清算

第四十條? 跨省異地就醫費用清算是指各省間確認有關跨省異地就醫費用的應收或應付金額，據實劃撥的過程。

第四十一條? 工傷保險異地就醫系統根據就醫地經辦機構與協議機構對賬確認后的費用，于每季度次月21日自動生成《全國工傷保險跨省異地就醫費用清算表》（見附件11）、《____省（區、市）工傷保險跨省異地就醫應付費用清算表》（見附件12）、《_____省（區、市）工傷保險跨省異地就醫支付明細表》（見附件12-1）、《_____省（區、市）工傷保險跨省異地就醫基金審核扣款明細表》（見附件12-2）、《____省（區、市）工傷保險跨省異地就醫應收費用清算表》（見附件13），各省級經辦機構可通過工傷保險異地就醫系統查詢本省內各地區的上述清算信息，于每季度次月25日前確認上述內容。?

第四十二條? 部級經辦機構于每季度次月底前根據確認后的《全國工傷保險跨省異地就醫費用清算表》，生成《____省（區、市）工傷保險跨省異地就醫費用付款通知書》（見附件14）、《____省（區、市）工傷保險跨省異地就醫費用收款通知書》（見附件15），在工傷保險異地就醫系統發布。?

第四十三條? 各省級經辦機構通過工傷保險異地就醫系統接收《____省（區、市）工傷保險跨省異地就醫費用付款通知書》《____省（區、市）工傷保險跨省異地就醫費用收款通知書》后，于5個工作日內提交同級財政部門，財政部門按規定對經辦機構提交的付款通知書和用款申請計劃審核后10個工作日內向就醫地省級財政部門劃撥資金。省級財政部門在完成清算資金撥付、收款后，在5個工作日內將劃撥及收款信息反饋省級經辦機構，省級經辦機構向部級經辦機構反饋到賬信息。原則上，當期清算資金應于下期清算前完成撥付。

第四十四條? 原則上，當季跨省異地就醫直接結算費用應于下季度第二月月底前完成收、付款，收、付款延期最長不超過1個季度。當年跨省異地就醫直接結算費用，最晚應于次年第一季度清算完畢。?

第七章　信息管理

第四十五條? 工傷保險異地就醫系統由人力資源社會保障部組織建設。已實現信息系統省級集中的省份，原則上均需選擇接口模式接入工傷保險異地就醫系統；尚未實現信息系統省級集中的省份，通過登錄工傷保險異地就醫系統開展業務辦理，加快推進工傷保險省級系統整合建設，建立與協議機構的聯網結算通道，盡快向接口模式過渡。

第四十六條? 社保卡是工傷職工跨省異地就醫直接結算的身份憑證。協議機構應支持跨省異地就醫工傷職工持社保卡直接結算住院工傷醫療費用、住院工傷康復費用和輔助器具配置費用。

第四十七條? 人力資源社會保障部將依托國家社會保險公共服務平臺、人社政務服務平臺、掌上12333APP、電子社保卡等全國統一服務入口，面向參保人提供參保工傷職工跨省異地就醫備案申請、協議機構查詢、工傷保險跨省異地就醫明細查詢等公共服務。各級經辦機構、工傷保險協議機構應及時向工傷保險異地就醫系統上傳有關信息，確保工傷保險異地就醫系統信息及時、準確。

第八章　稽核監督

第四十八條? 跨省異地就醫醫療服務實行就醫地管理。就醫地經辦機構要將異地就醫工作納入協議管理范圍，在協議中明確相關內容，切實保障工傷職工的權益。要指導和督促協議機構按照要求提供服務，及時傳輸工傷職工就醫、結算及其他相關信息，確保信息真實準確，不得篡改作假。

第四十九條? 就醫地經辦機構應當建立異地就醫工傷職工的投訴舉報渠道，及時受理投訴舉報并將結果告知投訴舉報人。對查實的重大違法違規行為應按相關規定執行并上報。

第五十條? 就醫地經辦機構發現異地就醫工傷職工有嚴重違規行為的，應暫停其直接結算，同時逐級上報部級經辦機構，部級經辦機構協調參保地經辦機構按照相關規定進行處理。

就醫地經辦機構應協助參保地經辦機構進行醫療票據核查等工作，保證費用的真實性，防范和打擊偽造票據等騙取工傷保險基金行為。

第五十一條? 部級經辦機構適時組織各省級經辦機構以大額、高頻次、備案期間備案地和參保地雙向支出為重點，通過巡查檢查、交叉互查、第三方評審等方式，開展跨省異地就醫聯審互查工作。部級經辦機構負責協調處理因費用審核、資金撥付和違規處理等發生的爭議及糾紛。

第五十二條? 各級經辦機構應加強跨省異地就醫直接結算運行監控和費用審核，健全工傷保險基金運行風險評估預警機制，定期開展跨省異地就醫直接結算運行分析。

第九章　附　　則

第五十三條? 異地就醫業務檔案由參保地經辦機構和就醫地經辦機構按其辦理的業務分別保管。

第五十四條? 各省級工傷保險經辦機構可根據本規程，制定本地區異地就醫直接結算經辦規程。

第五十五條? 各級經辦機構應按照服務便民工作原則，做好政策宣傳和就醫指引，依托公共服務網站、經辦服務大廳等網站公布辦事指南，供工傷職工跨省異地就醫時使用。

第五十六條? 《工傷保險經辦規程》中關于異地就醫的有關規定與本規程不一致的，按本規程執行。