市社會保險門診大病管理辦法

                                          深勞社規［2008］11號

　　第一條  為保障我市社會醫療保險參保人（以下稱參保人）患門診大病的醫療待遇，規范管理，根據《深圳市社會醫療保險辦法》及《關于廣東省基本醫療保險門診特定病種管理的指導意見》（粵勞社函〔2006〕1446號）的有關規定，制定本辦法。

　　第二條  本辦法所指門診大病如下：

　　第一類包括：高血壓病（Ⅱ期及Ⅲ期）、冠心病、慢性心功能不全、肝硬化（失代償期）、慢性病毒性肝炎（乙型、丙型，活動期）、中度及中度以上慢性阻塞性肺疾病、類風濕關節炎、系統性紅斑狼瘡、糖尿病、珠蛋白生成障礙（地中海貧血或海洋性貧血）、再生障礙性貧血、血友病、帕金森病、精神分裂癥。

　　第二類包括：慢性腎功能不全（尿毒癥期）門診透析、器官移植術后（抗排異反應治療）、惡性腫瘤門診化療、放療、核素治療。

　　腎臟、心臟瓣膜、角膜、骨、皮膚、血管及骨髓移植后的抗排異反應治療適用于基本醫療保險參保人；心臟和肝臟移植后的抗排異反應治療適用于地方補充醫療保險參保人。

　　市保障行政部門根據基金收支等情況分期分批增加門診大病病種。

　　第三條  本辦法第一類門診大病的相關規定適用于綜合醫療保險參保人；本辦法第二類門診大病的相關規定適用于綜合醫療保險、住院醫療保險和農民工醫療保險參保人。

　　第四條  參保人患門診大病，應在市勞動保障行政部門指定的診斷醫院（詳細名單見附件一）按以下程序辦理確診審核手續：

　　（一）專科主診醫師填寫《深圳市社會醫療保險門診大病診斷證明書》（以下簡稱《證明書》），經相應專科診斷小組2名醫師審核簽名（其中一名為該診斷小組組長），醫保辦確認蓋章后，由定點醫療機構將《證明書》內容錄入醫療保險信息系統，傳遞到市社會保險機構審核確認，《證明書》原件及相關疾病證明材料復印件由診斷醫院按月報市社會保險機構建檔保管。

　　參保人既往已確診患有門診大病、且近1個月繼續用藥治療者，應向診斷醫院的主診醫師提供近期門診就診記錄及原確診該疾病的相關資料(驗原件，留復印件)，再按以上程序辦理。

　　診斷醫院應當按照門診大病的準入標準為參保人提供《證明書》。

　　（二）符合條件辦理異地就醫的參保人，應當由本市診斷醫院或本人在市社會保險機構備案的當地二級以上醫療機構出具《證明書》，報市社會保險機構審核確認。

　　診斷醫院應將門診大病相關的專科診斷小組及醫生名單報市社會保險機構，診斷小組組長及成員應為具有本專科副主任醫師以上職稱的在職人員；診斷小組有人員變動時，診斷醫院應及時將變動情況報市社會保險機構。

　　第五條  參保人患門診大病、經市社會保險機構審核確認后，應持本人社會保障卡、《深圳市社會醫療保險門診大病專用門診病歷》和《證明書》在我市定點醫療機構門診就醫，未在本市定點醫療機構就醫的，基金不支付其相應的社會醫療保險待遇，但以下情形除外：

　　（一）發生急診搶救的；

　　（二）在本市社會保險機構按月領取的退休人員，在國內（不含港、澳、臺地區，以下同）其他地區長期居住，在居住地選定三家當地醫療保險定點醫療機構作為其就醫門診大病（第一類）的醫療機構，并已經向市社會保險機構辦理了備案手續的；

　　（三）長期派駐在國內（不含港、澳、臺地區，以下同）其他城市工作的本市戶籍參保人，在工作地選定三家當地醫療保險定點醫療機構作為其就醫門診大病（第一類）的醫療機構，并已經向市社會保險機構備案的。

　　參保人因慢性腎功能不全（尿毒癥期）需要進行門診血液透析的，應在我市指定定點醫療機構（具體名單見附件二）進行血液透析。

　　參保人就醫時應使用《深圳市社會醫療保險門診大病專用門診病歷》，并妥善保管病歷及輔助檢查結果備查。參保人同時患多種門診大病的，在確認第二種門診大病時，不再領取《深圳市社會醫療保險門診大病專用門診病歷》。

　　《深圳市社會醫療保險門診大病專用門診病歷》可在市社會保險機構或本市診斷醫院憑本人社會保障卡、身份證和《證明書》領取，更換時應提供舊的《深圳市社會醫療保險門診大病專用門診病歷》備查。參保人遺失《證明書》或《深圳市社會醫療保險門診大病專用門診病歷》的，應憑本人社會保障卡和身份證到原診斷醫院醫保辦或市社會保險機構申請補辦（領）。

　　定點醫療機構應將參保人更換的病歷統一交機構存檔。

　　第六條  綜合醫療保險參保人患門診大病（第一類）、經市社會保險機構審核確認后，享受以下門診醫療保險待遇：

　　綜合醫療保險參保人患門診大病（第一類）在門診發生的基本醫療保險和地方補充醫療保險藥品目錄內的藥品費用、診療項目目錄內的診療項目費用，由個人賬戶支付；個人賬戶不足支付的，其在一個醫療保險年度內超過市上年度在崗職工年平均工資5%以上的門診基本醫療保險費用和地方補充醫療保險費用，屬于門診大病相應的門診專科范圍內的，按70％分別列入基本醫療保險統籌基金和地方補充醫療保險統籌基金記賬范圍。門診大型設備檢查和治療項目不列入本條規定的記賬范圍。

　　第七條  綜合醫療保險、住院醫療保險及農民工醫療保險參保人因門診大病（第二類），經市社會保險機構核準，其發生的基本醫療費用按90%列入基本醫療保險大病統籌基金支付范圍，地方補充醫療費用由地方補充醫療保險基金按80%支付。

　　第八條  參保人發生的門診大病（第一類）醫療費按醫療保險年度進行審核報銷，逐步實行記賬。

　　第九條  綜合醫療保險參保人因門診大病（第一類）在定點醫療機構就醫發生的門診專科醫療費，屬于基本醫療保險統籌基金和地方補充醫療保險基金支付的部分，由定點醫療機構記賬，屬于個人支付的部分，由個人賬戶或現金支付，因個人賬戶資金不足個人所付現金也應記賬。

　　參保人因慢性腎功能不全（尿毒癥期）在門診進行血液透析的透析費用，屬于基本醫療保險費用和地方補充醫療保險費用的，由指定定點醫療機構按規定記賬。

　　第十條  參保人有以下情形之一的，可按規定到市社會保險機構辦理審核報銷：

　　（一）在我市定點醫療機構因慢性腎功能不全（尿毒癥期）進行門診腹膜透析、器官移植術后（抗排異反應治療）、惡性腫瘤門診化療、放療、核素治療的；

　　（二）本辦法第五條第一款規定的三種情形。

　　第十一條  定點醫療機構將門診大病的費用情況每月匯總后向市社會保險經辦機構申請結算。

　　第十二條  參保人被認定患門診大病（第一類），享受本辦法所規定的門診大病（第一類）待遇的有效期為兩年，如所患疾病仍未治愈、需繼續門診治療的，應在有效期滿前三個月內重新辦理認定手續。

　　第十三條  在門診大病的認定過程中，診斷醫院、參保人弄虛作假的，其所做的認定無效，參保人應重新進行門診大病的認定。

　　第十四條  本辦法自2008年4月1日起實行。(完)

　　附件：1.深圳市社會醫療保險門診大病診斷醫院名單

　　　　　2.深圳市社會醫療保險指定門診血液透析醫院名單

　　附件1：

　　深圳市社會醫療保險門診大病診斷醫院名單

　　深圳市人民醫院、深圳市第二人民醫院、北京大學深圳醫院、深圳市中醫院、深圳市東湖醫院、深圳市康寧醫院、深圳市孫逸仙心血管醫院、羅湖區人民醫院、福田區人民醫院、南山區人民醫院、鹽田區人民醫院、寶安區人民醫院、龍崗區中心醫院、廣東省公安邊防總隊醫院。

　　附件2：

　　深圳市社會醫療保險指定門診血液透析醫院名單

　　深圳市人民醫院、深圳市第二人民醫院、北京大學深圳醫院、深圳市中醫院、羅湖區人民醫院、福田區人民醫院、南山區人民醫院、寶安區人民醫院、寶安區西鄉人民醫院、龍崗區中心醫院、廣東省公安邊防總隊醫院