市社會保險參保人就醫(yī)管理辦法

　第一條 為保障我市社會醫(yī)療保險參保人的權(quán)益，規(guī)范參保人的就醫(yī)行為，合理使用醫(yī)療保險基金，根據(jù)《深圳市社會醫(yī)療保險辦法》(以下簡稱《辦法》)，制定本辦法。

　　第二條 已參加社會醫(yī)療保險的人員，包括綜合醫(yī)療保險、住院醫(yī)療保險、農(nóng)民工醫(yī)療保險、生育醫(yī)療保險的參保人就醫(yī)管理工作適用本辦法。

　　第三條 參保人到定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)應(yīng)出示其本人社會保障卡，將其作為參保人就醫(yī)記賬、報銷的憑證，同時持市衛(wèi)生行政部門統(tǒng)一格式的《門診病歷本》就診，因病施治、合理用藥；就診時的病情、檢查治療和用藥等情況應(yīng)在《門診病歷本》上做詳細記載。

　　第四條 住院醫(yī)療保險、農(nóng)民工醫(yī)療保險參保人應(yīng)按以下規(guī)定選定本市一家社康中心，并在選定社康中心門診就醫(yī)：

　　（一）住院醫(yī)療保險在職參保人和農(nóng)民工醫(yī)療保險參保人，由用人單位到就近的社區(qū)健康服務(wù)中心或社區(qū)醫(yī)療服務(wù)站申請選定；

　　（二）農(nóng)村城市化人員以村或股份公司為單位參保的，由村或股份公司到就近的社區(qū)健康服務(wù)中心或社區(qū)醫(yī)療服務(wù)站申請選定；

　　（三）其他人員由本人根據(jù)住所地，到就近的社區(qū)健康服務(wù)中心或社區(qū)醫(yī)療服務(wù)站申請選定。

　　第五條 參保人在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時使用基本醫(yī)療保險和地方補充醫(yī)療保險的目錄藥品、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施發(fā)生的醫(yī)療費用，由基本醫(yī)療保險基金和地方補充醫(yī)療保險基金按《辦法》規(guī)定支付。

　　參保人在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時發(fā)生的屬于本辦法附件一所列的醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險基金不予償付。

　　生育醫(yī)療保險參保人在就醫(yī)時發(fā)生的屬于本辦法附件二規(guī)定的醫(yī)療費用由生育醫(yī)療保險基金支付。

　　第六條 參保人到定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)時，應(yīng)按以下規(guī)定進行：

　　（一）持門診病歷本、本人社會保障卡就診；

　　（二）患門診大病的參保人就醫(yī)時應(yīng)持本市社會醫(yī)療保險門診大病專用門診病歷本；

　　（三）參保人門診就醫(yī)時不得將本人社會保障卡轉(zhuǎn)借他人使用，不得要求超量開藥、非治療性的藥品、修改病歷，不得以藥換藥、以藥換物、套取現(xiàn)金。

　　第七條 參保人到定點醫(yī)療機構(gòu)住院就醫(yī)時，應(yīng)按以下規(guī)定進行：

　　（一）辦理入院手續(xù)時應(yīng)提供本人社會保障卡、身份證、在入院證明書上由本人或其家屬簽名并按指紋；

　　（二）辦理入院手續(xù)時不能提供社會保障卡的，應(yīng)在辦理入院手續(xù)之日起三日內(nèi)提供，逾期不提供的，其住院醫(yī)療費用不予記賬；

　　（三）住院治療期間，應(yīng)配合醫(yī)生積極治療；

　　（四）不得掛床、冒名住院，不得輕病入院；

　　（五）符合出院條件的，不得延遲出院；

　　（六）出院時不得超量帶藥、帶診療項目，參保人出院后所做檢查、化驗的費用不得記入住院賬目內(nèi)；

　　（七）農(nóng)民工醫(yī)療保險參保人應(yīng)在選定社康中心的結(jié)算醫(yī)院住院治療；

　　（八）農(nóng)民工醫(yī)療保險參保人因病情需要轉(zhuǎn)診的，應(yīng)由原結(jié)算醫(yī)院出具轉(zhuǎn)診證明逐級轉(zhuǎn)診，或轉(zhuǎn)診到市內(nèi)同級或上一級有專科特長的醫(yī)療機構(gòu)。

　　（九）參保人不得違反醫(yī)療原則，提出其他不合理的醫(yī)療、用藥要求；

　　第八條 參保人辦理市外轉(zhuǎn)診就醫(yī)時，應(yīng)按以下規(guī)定進行：

　　（一）所患疾病本市能診治的，不得要求市外轉(zhuǎn)診；

　　（二）市外轉(zhuǎn)診時應(yīng)按所轉(zhuǎn)診的項目治療，若再轉(zhuǎn)診的需再開具轉(zhuǎn)診證明；

　　（三）轉(zhuǎn)診證明或異地定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)介紹信不得多次使用；

　　（四）轉(zhuǎn)診證明或異地定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)介紹信一個療程有效；需回原收診醫(yī)療機構(gòu)住院復(fù)診的，不用辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)，但應(yīng)在復(fù)診前到社會保險機構(gòu)辦理復(fù)診備案手續(xù)；需再次轉(zhuǎn)診市外就醫(yī)的，需重新辦理轉(zhuǎn)診審批手續(xù)；

　　（五）轉(zhuǎn)出醫(yī)院應(yīng)為當(dāng)?shù)胤怯缘摹⑷壱陨系亩c醫(yī)療機構(gòu)。

　　第九條 長期派駐在國內(nèi)其他城市工作的本市戶籍參保人或者退休后居住在國內(nèi)其他城市的參保人在當(dāng)?shù)鼐驮\時，應(yīng)按以下規(guī)定進行：

　　（一）參保人選擇三家當(dāng)?shù)氐亩c醫(yī)療機構(gòu)作為當(dāng)?shù)鼐歪t(yī)的醫(yī)療機構(gòu)，并向市社會保險機構(gòu)備案；

　　（二）參保人在當(dāng)?shù)剡x定的醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，按《辦法》規(guī)定享受醫(yī)療保險待遇；參保人備案之前在當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機構(gòu)就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費用，按自行市外就醫(yī)處理；

　　（三）參保人參返回本市工作或定居的，應(yīng)及時向市社會保險機構(gòu)取消備案。

　　第十條 長期派駐在國內(nèi)其他城市工作的本市戶籍參保人或者退休后居住在國內(nèi)其他城市的參保人在當(dāng)?shù)剡x擇定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)按以下規(guī)定進行：

　　（一）填寫《深圳市社會醫(yī)療保險參保人異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構(gòu)登記表》（一式三份）；

　　（二）選擇三家當(dāng)?shù)劓?zhèn)（鄉(xiāng)）級以上的公立醫(yī)療機構(gòu)作為其就醫(yī)的醫(yī)療機構(gòu)，經(jīng)該醫(yī)療機構(gòu)蓋章后，報當(dāng)?shù)?object>社保機構(gòu)審核蓋章；

　　（三）由參保單位或本人持蓋章后的登記表單位到所屬社會保險機構(gòu)辦理備案；

　　（四）符合當(dāng)?shù)鼐歪t(yī)備案條件的，由社會保險機構(gòu)出具備案憑證。

　　第十一條 經(jīng)市社會保險機構(gòu)審核確定為門診大病的參保人就醫(yī)的，按《深圳市社會醫(yī)療保險門診大病管理辦法》的規(guī)定執(zhí)行。

　　第十二條 生育醫(yī)療保險參保人，符合計劃生育的，其進行圍產(chǎn)期產(chǎn)前檢查、分娩住院、產(chǎn)后訪視、計劃生育手術(shù)（不含嬰兒費用）時，應(yīng)按以下規(guī)定進行：

　　（一）在本市定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時出具本人社會保障卡、本人身份證、病歷本、結(jié)婚證和計劃生育服務(wù)證（計劃生育證明）；

　　（二）在國內(nèi)其他城市進行圍產(chǎn)期產(chǎn)前檢查、分娩住院、產(chǎn)后訪視和計劃生育手術(shù)（不含嬰兒費用）的，按《深圳市社會醫(yī)療保險現(xiàn)金報銷管理辦法》執(zhí)行。

　　第十三條 參保人有以下情形之一的，市社會保險機構(gòu)可進行調(diào)查，參保人應(yīng)予以配合，如實反映情況，并提供相關(guān)材料：

　　（一）月普通門診就診次數(shù)累計15次以上的；（每四小時人次）

　　（二）連續(xù)三個月內(nèi)普通門診就診次數(shù)累計30次以上的；（每四小時人次）

　　（三）月內(nèi)門診醫(yī)療費用累計6000元以上的；

　　（四）同一醫(yī)保年度內(nèi)普通門診醫(yī)療費用累計20000元以上的。

　　（五）住院保險參保人在一個醫(yī)療保險年度內(nèi)門診費用總額超過800元。

　　（六）腫瘤放、化療等月門診費用大于1萬元的；

　　（七）尿毒癥透析月門診費用大于1.5萬元的；

　　（八）腎移植術(shù)后抗排異治療月門診費用大于1.5萬元的；

　　（九）弄虛作假參保的；

　　（十）將本人的社會保障卡轉(zhuǎn)借他人使用的，冒用他人社會保障卡的；

　　（十一）將本人社會保障卡存放定點醫(yī)療機構(gòu)或定點零售藥店的；

　　（十二）經(jīng)舉報有違反《辦法》規(guī)定行為的；

　　（十三）其他違規(guī)情形。

　　第十四條 參保人有本辦法第十三條情形的，社會保險機構(gòu)可通知參保人在10個工作日內(nèi)，攜帶本人社會保障卡、身份證、病歷本、醫(yī)療費用收費收據(jù)等資料，到社會保險機構(gòu)說明情況。參保人逾期不說明情況或說明理由不充分的，社會保險機構(gòu)可立案調(diào)查，并自立案調(diào)查之日起暫停其社會醫(yī)療保險記賬，并書面通知參保人。

　　暫停社會醫(yī)療保險記賬的參保人仍享受社會醫(yī)療保險待遇，但改為現(xiàn)金結(jié)算，其現(xiàn)金支付的醫(yī)療費用按《深圳市社會醫(yī)療保險現(xiàn)金報銷管理辦法》的規(guī)定審核報銷。

　　市社會保險機構(gòu)應(yīng)當(dāng)在暫停社會醫(yī)療保險記賬之日起90日內(nèi)完成核實工作，并于10個工作日內(nèi)送達。

　　第十五條 調(diào)查核實后，市社會保險機構(gòu)將按以下規(guī)定處理：

　　（一）未違反社會醫(yī)療保險規(guī)定的，自核實之日起5個工作日內(nèi)，恢復(fù)其社會醫(yī)療保險記賬；

　　（二）有違反社會醫(yī)療保險規(guī)定的，由市社會保險機構(gòu)按《辦法》相關(guān)規(guī)定查處；

　　（三）參保人有犯罪嫌疑的，市社會保險機構(gòu)應(yīng)當(dāng)移送司法機關(guān)處理。

　　第十六條 離休人員及一至六級殘疾軍人的就醫(yī)管理參照此辦法執(zhí)行

　　第十七條 本辦法自2008年4月1日起施行。原《深圳市城鎮(zhèn)職工社會醫(yī)療保險參保人就醫(yī)管理辦法》（深社保發(fā)〔2003〕82號）自本辦法實施之日起廢止。

　　附件：1.基本醫(yī)療保險不予償付的治療費用和其他費用

　　      2.生育醫(yī)療保險項目一覽表

　　附件1：

　　基本醫(yī)療保險不予償付的治療費用和其他費用

　　一、治療項目類醫(yī)療費用

　　（一）各種器官或組織移植時，其購買器官源或組織源費用。

　　（二）除心臟瓣膜、人工晶體、人工關(guān)節(jié)之外的人工器官安裝和置換的費用；

　　（三）除腎臟、心臟瓣膜、角膜、骨、皮膚、血管、骨髓移植以外的器官和組織移植費用。器官和組織移植時供體的所有檢查和治療費。

　　（四）近視和斜視矯形術(shù)費用。

　　（五）戒煙、戒毒的費用。

　　（六）氣功療法、音樂療法（住院精神病人除外）、平衡醫(yī)學(xué)療法、營養(yǎng)療法和各種磁療等輔助性治療項目費用。

　　（七）人工肝治療。

　　（八）抗腫瘤細胞免疫療法※（如LAKE細胞治療等）, 體液免疫治療、基因治療。

　　二、其它醫(yī)療費用

　　（一）各種不孕（育）癥、性功能障礙、變性手術(shù)的診療項目費用。

　　（二）違反計劃生育的一切醫(yī)療費用，以及未婚患者的流產(chǎn)、引產(chǎn)、保胎、宮外孕、分娩等費用。

　　（三）住院期間使用不屬于基本醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)的自費藥品、自費診療項目和自費材料的費用；以及掛名住院、冒名住院、不符合入院標(biāo)準(zhǔn)等其他違反基本醫(yī)療保險規(guī)定所發(fā)生的醫(yī)療費用。

　　（四）住院病人應(yīng)當(dāng)出院而拒不出院，經(jīng)醫(yī)療保險專家委員會鑒定后確定應(yīng)當(dāng)出院的，從確定出院之日起發(fā)生的一切醫(yī)療費用；或患者住院應(yīng)由定點醫(yī)療機構(gòu)記賬而不記賬，然后拿費用單據(jù)要求報銷的費用。

　　（五）因自殺、故意自傷、自殘（精神病除外）、打架、斗毆、酗酒、吸毒及其他違法亂紀等行為引起的一切費用。

　　（六）因他人侵害行為造成傷害的醫(yī)療費用。

　　（七）由于工傷、交通事故、醫(yī)療事故以及其它責(zé)任事故引發(fā)的診療項目費用。

　　（八）五、六、七項原因引起的一切后續(xù)治療費用。

　　（九）不符合市外轉(zhuǎn)診和現(xiàn)金報銷規(guī)定的費用。

　　（十）不符合市大型醫(yī)療設(shè)備檢查和治療項目管理辦法規(guī)定的費用。

　　（十一）各種教學(xué)性、科研性和臨床驗證性的診療項目費用。

　　（十二）未經(jīng)廣東省或深圳市衛(wèi)生廳（局）、物價廳（局）、財政廳（局）正式批準(zhǔn)的診療項目費用。

　　（十三）未向市社會保險機構(gòu)辦理申報手續(xù)，或已申報但未得到市社會保險機構(gòu)核準(zhǔn)使用的各種檢查治療項目及醫(yī)院自制藥品的費用。

　　（十四）職工社會保險證生效之前或遺失但未掛失期間所發(fā)生的一切醫(yī)療費用。

　　（十五）國家、省、市社會保險機構(gòu)和衛(wèi)生主管部門有具體規(guī)定不列入報銷范圍的其他費用。

　　注：凡有上標(biāo)※的項目指已納入地方補充醫(yī)療保險診療項目目錄和服務(wù)設(shè)施范圍內(nèi)的項目。

　　附件2：

　　生育醫(yī)療保險項目一覽表

　　一、產(chǎn)前檢查包括以下基本項目：

　　第一次檢查：（13周之前）建立《深圳市母子保健手冊》；尿HCG、婦科檢查、血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖、B超、血紅蛋白電泳試驗(地貧篩查)；

　　第二次檢查：（16—18周）產(chǎn)科檢查（均含胎心多普勒）、血型（ABO、Rh）、血常規(guī)、尿常規(guī)、腎功能（3項）、肝功能（5項）、乙肝兩對半、丙肝病毒抗體、梅毒血清抗體、血糖；

　　第三次檢查：（20—24周）產(chǎn)科檢查、尿常規(guī)、彩色B超；

　　第四次檢查：（24—28周）產(chǎn)科檢查、尿常規(guī)、血糖篩查；

　　第五次檢查：（28—30周）產(chǎn)科檢查、尿常規(guī)、ABO抗體檢測；

　　第六次檢查：（30—32周）產(chǎn)科檢查、血常規(guī)、尿常規(guī)、B超；

　　第七次檢查：（32—34周）產(chǎn)科檢查、尿常規(guī)；

　　第八次檢查：（34—36周）產(chǎn)科檢查、胎兒監(jiān)護、尿常規(guī)；

　　第九次檢查：（37周）產(chǎn)科檢查、尿常規(guī)、B超、血常規(guī)、肝腎功能、胎兒監(jiān)護；

　　第十次檢查：（38周）產(chǎn)科檢查、胎兒監(jiān)護、尿常規(guī)；

　　第十一次檢查：（39周）產(chǎn)科檢查、尿常規(guī)、B超、胎兒監(jiān)護；

　　第十二次檢查：（40周）產(chǎn)科檢查、胎兒監(jiān)護、尿常規(guī)。

　　二、計劃生育手術(shù)項目包括：

　　（一）放置（取出）宮內(nèi)節(jié)育器；

　　（二）人工終止妊娠（流產(chǎn)術(shù)），包括人工流產(chǎn)（負壓吸引術(shù)、鉗刮術(shù)）、中期妊娠引產(chǎn)術(shù)、藥物終止妊娠；

　　（三）放置、取出皮下埋植避孕劑；

　　（四）輸卵管絕育術(shù)、輸精管絕育術(shù)；

　　（五）輸卵管復(fù)通術(shù)、輸精管復(fù)通術(shù)。（完）