各省、自治區、直轄市和社會保障廳(局)：

為認真貫徹落實《國務院關于開展城鎮居民基本保險試點的指導意見》(國發〔2007〕20號)，我們制定了《關于城鎮居民基本醫療保險經辦管理服務工作的意見》，現印發給你們，請結合實際貫徹執行。

                                           勞動和社會保障部

                                          二○○七年九月四日

              關于城鎮居民基本醫療保險經辦管理服務工作的意見

為認真貫徹落實《國務院關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》(國發〔2007〕20號)精神，切實做好城鎮居民基本醫療保險經辦管理服務工作，保證試點工作順利開展，現提出如下意見：

一、  經辦管理服務的基本要求

(一)高度重視，精心組織

城鎮居民基本醫療保險經辦管理服務工作是社會保險經辦機構(以下簡稱“經辦機構”)

的一項新職能。各級勞動保障部門要高度重視，將其作為落實科學發展觀、構建社會主義和

諧社會的重要任務，精心組織實施，保證制度平穩運行。

(二)整合資源，探索創新

要充分利用城鎮職工基本醫療保險管理基礎，依托街道和社區勞動保障工作平臺開展試點工作。在試點中要注意探索建立合理的籌資機制、健全的管理體制和規范的運行機制，加強指導，規范管理。探索建立城鄉統籌醫療保障制度的地區，要整合現有的管理資源，加快建立統一、高效的管理平臺。

（三）把握特點，注重服務

城鎮居民基本醫療保險經辦管理服務工作要充分體現以人為本的理念，寓管理于服務，以管理促服務，不斷強化服務意識，改進服務方式，提高服務質量和水平，簡化繳費報銷手續，著力推行各種便民利民的服務措施，為居民提供方便、快捷的優質服務。

(四)廣泛宣傳，加強咨詢

要充分發揮報紙、電視、廣播、網絡等媒介的作用，印制簡易宣傳品，宣傳城鎮居民基本醫療保險，公開參保繳費、就醫和醫療費用報銷等程序。要依托12333勞動保障咨詢熱線，為城鎮居民提供政策咨詢。有條件的城市應在勞動保障網站開設專欄。

二、經辦管理服務的主要內容

(一)參保登記和繳費

統籌地區經辦機構負責統一組織管理城鎮居民參保登記和繳費工作。符合參保條件的城鎮居民持有效證件及資料，到經辦機構服務窗口、社區勞動保障工作平臺或經辦機構委托的相關單位辦理參保手續。對行動不便的老年人、殘疾人應開展上門登記參保服務。社區勞動保障工作平臺或受經辦機構委托的單位對參保人員身份、繳費標準等進行初審，經辦機構復核。

統籌地區經辦機構要積極探索適合城鎮居民特點的繳費方式，可與商業銀行簽訂協議，方便參保人員到銀行直接繳費或委托代扣繳費。醫療保險費原則上按年收繳，收費單位應出具統一的繳費憑證。

(二)信息采集與證件發放

在遵循金保工程信息結構通則和已有數據標準的基礎上，經辦機構要指導社區勞動保障工作平臺按照統一要求采集、錄入基礎數據，指導協助辦理參保手續的相關單位報送有關資料。要做好基礎信息的核對工作，并及時維護更新。參保人員信息變更可由社區勞動保障工作平臺或受委托的相關單位受理，經辦機構統一負責變更處理。

省級經辦機構要指導統籌地區經辦機構，根據城鎮居民的參保和繳費信息，制作統一的醫療保險證卡、專用醫療手冊等相關證件，相關證件可通過社區勞動保障工作平臺或委托的單位及時發給參保人員，保證參保人員就醫和醫療費用結算。 統籌地區使用IC卡作為證卡的，須遵循全國統一標準發放中華人民共和國社會保障卡。

(三)定點就醫與協議管理

統籌地區經辦機構要按照有關規定，與定點醫療機構和定點零售藥店簽訂服務協議，并及時向社會公布名單及其地址，為參保人員選擇定點機構提供便利。要按照有關規定引導參保人員充分利用社區衛生服務和中醫藥服務。

參保人員按規定選擇定點醫療機構就醫，并按規定辦理變更。參保人員在定點醫療機構就醫時應按規定出示本人醫療保險證卡、專用醫療手冊等有效證件。

經辦機構與定點醫療機構和定點零售藥店簽訂的定點醫藥服務協議，應就醫療服務范圍、服務質量、結算辦法、考核辦法、考核指標和獎懲措施等內容作出規定，明確各自的責任、權利和義務。各級經辦機構要根據協議，對定點醫療機構、定點零售藥店進行監督檢查，對定點機構履行協議的情況作出評估。要不斷完善定點機構協議管理辦法，逐步建立誠信等級評定標準，試行分級管理，對公眾應知情的信息實行披露制度，促進定點機構合理診療、合理用藥、降低費用，提供優質醫藥服務。

(四)醫療費用支付與結算管理

參保人員的住院和門診大病醫療費用，按規定由個人負擔的醫療費用由個人支付，由基金支付的醫療費用，由定點醫療機構、定點零售藥店向經辦機構申報結算。急診、轉診、異地就醫等在非定點醫療機構發生的醫療費用，可先由參保人員墊付，再向經辦機構申請審核報銷，  申請工作可由社區勞動保障工作平臺或受委托的相關單位受理。

各級經辦機構要探索各種有效的醫療費用結算辦法。積極探索推行按病種付費、按總額預付等結算方式；探索協議確定醫療服務費用標準的辦法。探索建立籌資水平、繳費年限和待遇水平相掛鉤的機制，在保證基本醫療的前提下，合理控制醫療費用，遏制浪費。

(五)基金管理

城鎮居民基本醫療保險基金實行收支兩條線管理，納入財政專戶，單獨列賬，分別核算。各級經辦機構要嚴格執行社會保險基金財務會計制度，建立完整的城鎮居民基本醫療保險基金收入、支出賬目，切實做好城鎮居民基本醫療保險基金管理工作。

各級經辦機構要加強城鎮居民基本醫療保險基金征繳管理，準確、完整地向同級勞動保障行政部門和上級業務主管部門提供城鎮居民參保繳費情況，以便財政補助資金及時足額到位，嚴禁騙取、套取財政補助資金的行為?；鹬С鲆凑找幎ǖ闹С鲰椖繃栏窆芾?。合理控制城鎮居民基本醫療保險基金的結余規模，探索建立基金風險防范和調劑機制。

各級經辦機構要建立健全城鎮居民基本醫療保險基金管理和內部控制的規章制度，并嚴格執行，建立防范違規機制，保證基金安全。要定期向同級勞動保障行政部門和上級業務主管部門報告基金收支情況，涉及基金風險等重大事項要及時報告。

建立城鎮居民基本醫療保險基金內部審計制度，自覺接受法定部門的外部審計。按規定定期向由政府機構、參保人員、社會團體、醫藥服務機構等方面代表組成的醫療保險社會監督組織報告城鎮居民基本醫療保險基金收支和參保人員享受醫療保險待遇情況的基本信息，并向社會公布，接受社會監督。

三、經辦管理服務體系建設

(一)加強經辦機構能力建設

各級經辦機構要在政府部門的支持下，努力適應城鎮居民基本醫療保險事業發展的需要，加強機構建設，充實經辦力量，落實管理經費，配置工作設施，開展人員。積極探索建立與服務人群和業務量掛鉤的人員配備機制和經費保障機制，建立醫療保險經辦管理服務的獎懲機制。研究制定醫療保險經辦管理服務技術標準，實現經辦管理的規范化、信息化、專業化。

(二)加強社區勞動保障工作平臺建設

要拓展社區的城鎮居民基本醫療保險管理服務功能，爭取在相關單位支持下及時為社區勞動保障工作平臺配備相應人員，保證工作經費。經辦機構要加強對社區醫療保險管理人員的培訓。社區勞動保障工作平臺的工作人員要在經辦機構指導下，認真開展城鎮居民參保身份和繳費標準初審以及參保登記、基礎信息采集錄入和政策宣傳等工作。

(三)規范經辦管理服務規程

省級經辦機構要按照國家對城鎮居民基本醫療保險經辦管理服務的要求，指導統籌地區制定統一的業務規程和管理辦法，包括參保登記、保費收繳、就醫管理、費用結算與報銷等各項經辦服務項目的辦理流程，參保人員辦理事務時需要提供的憑證資料，  以及經辦機構的審核管理責任等。統籌地區經辦機構要通過有效渠道公開辦事程序，開通監督電話，建立健全投訴受理機制。

(四)加強信息系統建設

各地信息系統建設要遵循金保工程統一規劃，并有效發揮其信息網絡和基礎數據庫的作用。根據城鎮居民基本醫療保險運行管理的需要，在現有城鎮職工基本醫療保險系統基礎上，增設城鎮居民基本醫療保險管理功能。建立完善連接社區勞動保障工作平臺的信息網絡，拓展社區勞動保障工作平臺系統功能。探索與公安、民政、衛生、醫藥、殘疾人管理等信息系統聯網，在社區建立城鎮居民公共服務信息共享平臺。

(五)加強基礎數據建設和統計分析工作

各級經辦機構要根據城鎮居民的特點，建立基礎臺帳，加強基礎數據的采集與維護，保障參保人員個人信息安全。建立健全城鎮居民基本醫療保險的專業檔案管理制度，妥善保存各類檔案資料。

建立城鎮居民基本醫療保險統計報表制度。勞動和社會保障部會同有關部門統一制定報表，各級經辦機構應當按照要求及時、完整、準確填報。

各級經辦機構要根據城鎮居民參保、繳費、財政補助、就醫流向、醫療費用支出和定點機構管理等信息，開展綜合分析工作，建立運行分析和風險預警制度，定期向同級勞動保障行政部門和上級業務主管部門報送分析報告。