人力資源社會保障部對十二屆全國人大三次會議第3597號建議的答復

                                 人社建字〔2015〕50號

　　您提出的關于建立拖欠醫保監督機制搭建全國異地結算平臺的建議收悉，經商衛生計生委，現答復如下：

　　一、關于醫保結算

　　保險經辦機構與定點醫療機構按照簽訂的協議中規定的結算周期進行結算，全國絕大多數地區的結算周期為月。但是，少數地區確實存在醫保回款不及時的問題。對此，我部開展了全國醫療保險經辦機構與定點醫療機構費用結算情況的專項調查，發現醫保回款不及時既有醫保與醫院的結算工作銜接不暢，也有財政拖欠導致未支付等問題。

　　下一步，我部將從以下幾個方面加以改進：一是做好預撥工作，緩解醫療機構墊付資金的壓力。二是督促各級經辦機構不斷完善規章制度，積極加強信息網絡建設，提高費用結算效率，逐步取消手工結算，縮短撥付時差，確保醫療費用得到按時結算。三是建立醫保經辦機構與醫院的溝通機制，將矛盾解決在萌芽階段。醫院、醫保雙方應互通調查反饋信息，及時處理結算費用。

　　二、關于醫療保險城鄉統籌

　　為適應我國社會經濟發展，建立更加公平可持續的社會保障制度，黨的十八大和十八屆三中全會明確了整合城鄉居民基本醫療保險制度的要求。自2009年以來，按照深化醫藥衛生體制改革部署，地方積極進行試點。目前，已有8個省級區域、其他省的35個地級區域和部分縣市探索開展醫療保險城鄉統籌工作并取得了明顯成效：一是群眾得實惠，城鄉統籌后城鄉居民特別是農村居民的保障待遇有了顯著提高，同時醫保關系轉移接續更方便；二是醫療保險管理服務效能明顯提高，解決了重復參保、重復、重復建設等問題；三是統一制度規范和服務流程，增強了醫療保險對醫療服務的支持和監控能力。

　　下一步，我們將按照黨中央、國務院要求和部署，積極推進醫療保險城鄉統籌工作，做好城鄉居民醫療保險服務和待遇的銜接，確保工作順利開展，群眾得到實惠，管理服務效能得到提升。

　　三、關于付費制度改革

　　改革完善基本醫療保險支付制度，是黨中央、國務院在深化醫藥衛生體制改革中提出的一項明確要求。付費方式是醫療保險基金支出的總閥門，通過改革付費方式，建立激勵與約束相結合的管理機制，調動醫療機構和醫務人員主動控制醫療費用、提供合理醫療服務的積極性。為此，我部按照黨中央、國務院要求，在及時總結各地探索經驗的基礎上，制定印發了《關于進一步推進醫療保險付費方式改革的意見》（人社部發〔2011〕63號），明確了付費方式改革的目標路徑，提出以醫保付費總額控制為基礎，結合門診統籌探索按人頭付費，針對住院和門診治療探索按病種付費，有條件的地區可逐步探索按病種分組（DRGs）付費的原則要求。2012年，我部會同財政部、原衛生部制定了《關于開展基本醫療保險付費總額控制的意見》（人社部發〔2012〕70號），進一步明確總額控制的工作方法，提出用兩年左右的時間，在所有統籌地區范圍內開展總額控制工作。到2014年底，全國已有85%的統籌地區開展醫保付費總額控制，70%左右的統籌地區開展按病種付費，部分統籌地區還實施了按人頭、按單元等付費方式，復合式醫保付費方式初步建立，對規范醫療機構行為、控制醫療費用過快增長起到了積極作用。

　　付費方式改革和完善是一個長期過程，特別是在當前人口老齡化進程加快、醫療科技快速發展，高端醫療資源過于區域化集中、有序就醫格局尚未形成的形勢下，加快推進基本醫療保險付費方式改革更顯迫切。我們將繼續加強溝通協調，建立部門聯動機制，做好頂層設計，按照新醫改的總體要求，不斷提升管理績效。

　　四、關于完善醫保籌資

　　為了保障基本醫療保險制度平穩運行，我們正在抓緊研究完善籌資機制。人力資源社會保障部、財政部聯合印發了《關于做好2015年城鎮居民基本醫療保險工作的通知》（人社部發〔2015〕11號），提出今年各級財政對居民醫保的補助標準在2014年的基礎上提高60元，達到人均380元。同時，個人繳費在2014年的基礎上提高30元，達到人均不低于120元。下一步，我們將進一步建立完善政府、用人單位和個人合理分擔、可持續的籌資機制。

　　五、關于異地就醫醫療費用結算

　　為解決參保人員異地就醫時的醫療費用結算問題，2009年我部印發了《關于基本醫療保險異地就醫結算服務工作的意見》（人社部發〔2009〕190號），提出了提高醫保統籌層次、推進省內聯網結算、積極探索跨省異地就醫結算的工作思路，指導各地積極推進相關工作。

　　目前，職工和城鎮居民醫保已基本實現市級統籌，北京、天津、上海、重慶4個直轄市和海南、西藏2省（區）實行了省級統籌。多數市級統籌地區已經實現了市域范圍內醫療費用即時結算。全國已有28個省份建立了省內異地就醫結算系統或利用省級大集中系統形成對省內異地就醫結算的支持能力，22個省實現了全省范圍醫療費用直接結算。2014年，我部會同財政部、國家衛生計生委印發了《關于進一步做好基本醫療保險異地就醫醫療費用結算工作的指導意見》（人社部發〔2014〕93號），根據分層次推進的思路，從完善市級統籌、規范省內異地就醫結算、完善跨省異地就醫、做好異地就醫管理服務、提升信息化水平和加強組織落實等方面提出了要求，以此加強對全國異地就醫結算服務工作的指導，提升醫保管理服務水平。文件明確，2014年，完善基本醫療保險市級統籌，基本實現市級統籌區內就醫直接結算，規范和建立省級異地就醫結算平臺；2015年，基本實現省內異地住院費用直接結算，建立國家級異地就醫結算平臺； 2016年，全面實現跨省異地安置退休人員住院醫療費用直接結算。

　　與此同時，新農合也在大力推進信息化建設和即時結報。一是普遍開展省內異地就醫即時結報。目前，20多個省份建立了與省市級醫療機構、縣級新農合信息平臺互聯互通的省級信息管理平臺，90%的縣實現了新農合經辦機構與省市級醫療機構異地結報。二是部分地區自助探索跨省就醫結報工作。如淮海經濟區由江蘇省徐州市12家市級醫療機構與周邊江蘇、山東、河南、安徽58個縣的新農合經辦機構簽訂服務協議，實現了計算機聯網管理和現場刷卡結報，覆蓋5000多萬參合農民。三是衛計委從2011年起開始建設國家新農合信息平臺。目前，國家平臺已經實現與部分省級平臺和部分大型醫療機構的試點聯通。2015年1月，國家衛生計生委與財政部聯合印發《關于做好新型農村合作醫療跨省就醫費用核查和結報工作的指導意見》，要求各地選擇部分統籌地區和定點醫療機構，依托國家新農合信息平臺開展跨省就醫費用核查和結報試點，切實方便廣大參合農民。目前，各省已經制定實施方案，部分地區開始試點。

　　下一步，我們將指導各地貫徹落實文件要求，積極推進異地就醫結算服務工作，維護廣大參保人合法權益。

　　六、關于加強醫療服務監管

　　近年來，欺詐騙保事件時有發生，損害了廣大參保人員的切身利益，影響了醫保制度的平穩健康可持續發展。對此，我部積極采取措施，加強對醫療服務行為以及就醫行為的監管，確保基金安全。一是進一步推進付費方式改革。加快推進總額控制基礎上的復合式付費方式，建立和完善對醫療機構的激勵約束機制，提高定點醫療機構加強管理、控制成本和提高質量的積極性和主動性。二是加強基金監管、反欺詐騙保機制建設。在總結地方經驗的基礎上，去年，我部印發了《關于進一步加強基本醫療保險醫療服務監管的意見》（人社部發〔2014〕54號），從完善服務協議管理、優化信息化監控手段、充分發揮各方面監督作用、明確處理處罰程序等多方面對醫保監管進行了工作指導。三是指導地方充分利用信息系統實現對醫療服務的實時監控，逐步在全國范圍內建立醫療服務實時監控系統。2012年，我部組織研發了國家基礎版醫保實時監控系統，經過地方試用后又做了進一步完善，將于2015年全面推開。四是進一步加強與衛生、藥監、物價和公安等部門協作，對涉及衛生、物價、工商等部門的違規行為，由行政部門移交相關行政部門處理；對涉嫌犯罪的違法行為，由社保行政部門或經辦機構直接移送公安機關，以此加大對詐騙、套取醫保資金行為的打擊力度。五是完善法制建設。配合全國人大常委會專門作出解釋，明確將欺詐騙取社會保險待遇的行為納入刑法詐騙公私財物范圍，為打擊欺詐騙保提供了法律依據。

　　上述措施的實施，加大了對醫療費用發生各環節欺詐騙保行為的打擊力度，有效維護了基金安全和參保人員的合法權益。下一步，我們將結合付費方式改革、異地就醫直接結算、建立醫療監控信息系統等工作的推進，進一步加大對欺詐騙保行為的打擊力度，切實保障參保人員權益，維護基金安全。

　　七、關于全面推進城鄉居民大病保險

　　目前，各地城鎮居民大病保險制度建設工作正在快速推進。全國31個省（自治區、直轄市）和新疆生產建設兵團均已出臺推進大病保險的工作方案并進行專項部署，80%以上統籌地區已啟動實施大病保險，2/3以上開始支付待遇，其他地區也正在積極推進中。下一步，我們將配合相關部門進一步完善大病保險籌資和待遇支付等相關政策，規范經辦管理和服務，確保群眾得到實惠，制度可持續發展。

　　八、關于城鄉居民醫保信息網絡服務平臺建設

　　為適應社會保險提升統籌層次、增強精確管理和風險防控能力、建立城鄉統籌的居民基本醫療保險制度等要求，各地均在大力推進數據集中、系統整合、信息共享工作。目前全國大部分地區已經建設地市級社保（醫保）系統，以一個系統支撐職工醫療保險、城鎮居民醫療保險業務。同時各地普遍實現了與定點醫療機構、藥店的聯網，實現了統籌地區范圍內醫療費用即時結算。除四個直轄市外，黑龍江、內蒙古、陜西、廣西、貴州、寧夏、青海、新疆、新疆兵團等地，正在推進省級集中的社保（醫保）系統建設。天津、寧夏、重慶等已實現醫保城鄉統籌的地區，進一步擴充功能覆蓋了農村居民醫保業務。這種從服務對象出發，基于一個系統實現業務統一辦理的模式，大大提高了辦事效率，方便了參保人員流動，提高了信息共享程度，降低了系統建設和行政成本。

　　為建立政府部門間信息交換機制，實現業務協同和信息共享，我部積極推進與其他政府部門的數據交換，分別與公安、民政、衛生計生等部門簽署了數據交換協議，主要包括人員基礎信息、醫療資源配置、職業病、人口計生、社會救助、社會福利、殯葬等共享信息。同時與公安部聯合下發了關于兩部數據交換的通知，為下一步實現部門間信息對稱、降低社會保障公共資源錯配率、合理配置公共資源均提供了有力的技術手段。

　　感謝您對人力資源和社會保障工作的理解和支持。

　　                                                         人力資源社會保障部

　　                                                            2015年7月1日