珠海市基本保險普通門診統籌辦法

第一章  總  則

第一條 為進一步完善本市基本醫療保險制度，減輕參保人普通門診醫療費用負擔，根據國家、省有關規定，結合本市實際，制定本辦法。

第二條 本市基本醫療保險參保人及提供普通門診統籌醫療服務的定點醫療機構（以下統稱門診統籌定點機構）適用本辦法。

離休人員、建國前參加工作的老工人的普通門診保障另行規定，不適用本辦法。

第三條 基本醫療保險普通門診統籌（以下統稱門診統籌）遵循保障基本、統籌共濟、依托社區、定額結算的原則。

第四條 市社會保險經辦機構從基本醫療保險一檔參保人個人賬戶中劃轉每人每年50元到基本醫療保險統籌基金賬戶，用于支付門診統籌醫療費用。其中，領取失業金期間的失業人員的費用從失業保險基金中劃轉。

基本醫療保險二檔參保人門診統籌費用與基本醫療保險費一并征收。

門診統籌基金不再單獨建賬。

第二章  醫療待遇

第五條 門診統籌保障范圍包括在門診統籌定點機構發生的以下門診醫療服務：

（一）未納入門診特定病種（以下統稱門診病種）管理的門診醫療服務。

（二）與社區衛生服務機構及鎮衛生院簽約實行門診病種分級診療的門診醫療服務。

第六條 參保人享受門診統籌待遇起始時間與其基本醫療保險待遇享受時間一致。年度內參保人停保或在基本醫療保險一、二檔間轉換的，其門診統籌待遇可享受至該社保年度末。

第七條 參保人按《珠海市基本醫療保險辦法》（珠府〔2016〕47號）第十六條規定補繳的，其符合《珠海市基本醫療保險辦法》第三十三條規定的醫療費用可予以支付。

第八條 參保人在門診統籌定點機構發生的屬門診統籌支付范圍的下列費用，由統籌基金支付70%，個人自付30%：

（一）符合國家、省、市規定的基本醫療保險藥品目錄、醫療服務設施費用。

（二）普通門診診查費、三大常規、生化、黑白B超、心電圖以及其它符合國家規定的社區衛生服務機構應提供的診療項目費用。

第九條 門診統籌不予支付范圍：

（一）推拿、按摩費用。

（二）補牙費用。

（三）戒毒、殘疾康復、麻風病治療費用。

（四）無有效駕駛證或駕駛證被暫扣期間駕駛車輛、駕駛無有效牌證車輛以及酒后駕駛所發生的醫療費用。

（五）打架斗毆以及服用、吸食或注射毒品所發生的醫療費用。

（六）自殺、自傷或自殘所發生的醫療費用（無民事行為能力的人除外）。

（七）犯罪所發生的醫療費用。

（八）其它不符合國家、省、市基本醫療保險支付范圍的費用。

第十條 經門診統籌定點機構同意轉診或在市內其它門診統籌定點機構急診的，所發生的屬門診統籌支付范圍的普通門診醫療費用由統籌基金支付50%，個人自付50%。社保年度內轉診及急診待遇支付限額合計為1500元（含自付部分）。

第三章  醫療管理

第十一條 本市基本醫療保險定點醫療機構中符合條件且愿意承擔門診統籌服務的社區衛生服務機構和鎮衛生院，可申請成為門診統籌定點機構，由市社會保險經辦機構對其實行協議管理。

第十二條 門診統籌定點機構應符合以下條件：

（一）本市基本醫療保險定點醫療機構中的社區衛生服務機構或鎮衛生院。

（二）至少應提供下列診療項目：

1.預防保健、全科醫療、中醫等基本診療服務。

2.與基本診療服務相應的藥事及三大常規、生化、黑白B超、心電圖等。

3.其他符合國家規定的社區衛生服務機構應提供的診療項目。

（三）至少與市內一家二級或三級基本醫療保險定點醫院簽定協議，接受其醫療業務支持和指導。

（四）承接高血壓、糖尿病（以下統稱“兩病”）分級診療工作的社區衛生服務機構或鎮衛生院，應配齊相關部門要求配備的藥品，滿足參保人用藥需求。

第十三條 納入門診統籌定點機構管理的鎮衛生院（社區衛生服務中心），其一體化管理的農村衛生服務中心（社區衛生服務站）可作為其門診統籌醫療服務網點。

第十四條 門診統籌定點機構應提供每天15小時以上接診及24小時電話應診服務。

第十五條 門診統籌定點機構應嚴格執行首診負責制和因病施治的原則，以病人為中心，合理檢查、合理治療、合理用藥。一個社保年度內，對服務的參保人群使用自費項目的總費用不得超過年度醫療總費用的20%。

第十六條 申請門診統籌定點機構應提供以下材料：

（一）《珠海市基本醫療保險普通門診統籌定點機構申請表》。

（二）《醫療機構執業許可證》。

第十七條 門診統籌定點機構申請程序：

（一）申請。醫療機構向市社會保險經辦機構提出申請，按要求提供相關材料，并對其申請材料的真實性負責。

（二）受理。市社會保險經辦機構應當場對遞交的申請材料出具收到回執，材料不齊全或不符合要求的，應書面一次性告知應補齊的全部資料。市社會保險經辦機構收齊材料之日起10個工作日內對材料進行審核，決定是否受理并書面告知。

（三）現場核查。市社會保險經辦機構對醫療機構進行現場核查，核查內容如下：

1.實際地址與《醫療機構執業許可證》上登記的地址是否一致。

2.《醫療機構執業許可證》是否在有效期內、年檢是否合格。

3.是否提供與基本醫療保險服務相應的藥事及三大常規、生化、黑白B超、心電圖等。

4.承接“兩病”分級診療工作的，是否配齊相關部門要求配備的藥品。

（四）簽訂協議。市社會保險經辦機構與符合條件的醫療機構簽訂門診統籌服務協議，并將簽訂協議的機構名單報市社會保險行政部門備案。

（五）通告。市社會保險經辦機構向社會公布門診統籌定點機構名單。

第十八條 醫療機構有下列情形之一的，市社會保險經辦機構不受理其門診統籌定點機構的申請：

（一）提供虛假材料的。

（二）因違反門診統籌服務協議約定被社會保險經辦機構解除協議未滿3年的。

（三）市社會保險行政部門規定的其他情形。

第十九條 門診統籌定點機構違反醫療保險相關服務協議的，市社會保險經辦機構可對該門診統籌定點機構或相關責任人采取督促整改、約談、責令改正、通報批評、追回相關費用、暫停醫療保險服務或解除協議等方式處理。

第二十條 出現以下情形之一的，可解除門診統籌服務協議：

（一）市社會保險經辦機構與門診統籌定點機構協商一致解除協議的。

（二）門診統籌定點機構提前30日以書面形式通知市社會保險經辦機構解除協議的。

（三）門診統籌定點機構違反醫療保險相關規定情節嚴重的。

（四）門診統籌定點機構不再符合門診統籌定點機構條件的。

第二十一條 有下列情形之一的，門診統籌服務協議終止：

（一）協議期滿未申請續簽的。

（二）協議解除的。

（三）市社會保險行政部門規定的其它情形。

終止門診統籌服務協議的門診統籌定點機構名單由市社會保險經辦機構報市社會保險行政部門備案，并及時向社會公布。門診統籌服務協議終止后，醫療機構重新申請簽訂門診統籌服務協議的，按門診統籌定點機構申請程序執行。

第二十二條 門診統籌定點機構應在門診統籌服務協議期滿前30日內以書面形式告知市社會保險經辦機構是否愿意繼續承擔本市門診統籌服務，愿意繼續承擔并符合條件的可直接續簽門診統籌服務協議。

第二十三條 參保人應在門診統籌定點機構中選定一家簽約，作為其普通門診就醫機構，同一社保年度內不得變更，以下情形除外：

（一）工作單位或家庭住址改變。

（二）選定的門診統籌定點機構被暫停基本醫療保險服務、終止或被解除基本醫療保險服務協議。

第二十四條 參保人下一社保年度需重新選定門診統籌定點機構的，應于每年4月至6月憑本人珠海社會保障卡到新選定的門診統籌定點機構辦理變更手續，變更自當年的7月1日起生效；未辦理變更手續的，視為繼續選定原機構。

第二十五條 參保人符合本辦法第二十三條情形，需變更門診統籌定點機構的，應持本人珠海社會保障卡及相關資料（調動通知、合同、房產證或房屋租賃證明等）到新選定的門診統籌定點機構辦理變更手續，自變更次月1日起在新選定的門診統籌定點機構享受門診統籌待遇。

第二十六條 參保人因病情需要轉診的，由門診統籌定點機構的接診醫師提出申請，并經該機構蓋章同意，轉往與該機構簽訂協議的定點醫院，轉診證明當次有效。

第二十七條 參保人在市內其它門診統籌定點機構急診的，應及時告知其所選定的門診統籌定點機構。非急診所發生的門診醫療費用統籌基金不予支付。

第二十八條 參保人到選定的門診統籌定點機構就醫，所發生的門診核準醫療費用，按規定進行聯網結算。轉診、急診或欠費補繳期間所發生的門診核準醫療費用，由個人墊付后回其選定的門診統籌定點機構按規定報銷。

第二十九條 經核準辦理了常住異地就醫手續的參保人，從下一社保年度起按上一年度門診統籌簽約人群人均基金支付額包干給個人使用。

第三十條 大學生在本市參保后，其寒暑假期、休學、實習期間，在市外發生的普通門診醫療費用，憑就醫資料及相關費用單據到其選定的門診統籌定點機構按以下規定報銷：

（一）在一級及以下醫療機構就醫的報銷70%。

（二）在二級及以上醫療機構就醫的，其費用計入社保年度轉診及急診支付限額1500元內報銷50%。

第四章  費用結算

第三十一條 門診統籌醫療費用按“總額預算，定額結算”的原則按月結算，年度清算，并建立“結余留用，超支分擔”的激勵約束機制。

第三十二條 門診統籌醫療費用是指參保人在選定的門診統籌定點機構所發生的普通門診醫療費用，包括已認定“兩病”門診病種并納入門診統籌管理的門診病種醫療費用。

第三十三條 門診統籌醫療費用實行按人頭付費方式結算。

依據本市參保人群的年齡、疾病構成等因素,將參保人群分五個服務組群，每個服務組群設定一個年定額結算額度。根據門診統籌運行情況，適時調整。

第三十四條 “兩病”門診病種參保人的門診醫療服務費按中額費用門診病種年支付限額的60%（即每人每年3300元）按月計算。已同時認定為高血壓、糖尿病2個門診病種的按每人每年4200元計算。

第三十五條 市社會保險經辦機構按照每個參保人的月定額結算額度及門診統籌定點機構簽約服務的參保人數，每月與門診統籌定點機構結算。具體計算公式為：

（一）月定額結算額度=年定額結算額度÷12。

（二）每個組群門診費用月結算額度=該組群人均月定額結算額度×該組群當月簽約人數。

（三）“兩病”門診病種門診費用月結算額度=月簽約的“兩病”門診病種參保人數×3300（或4200）÷12。

（四）門診統籌費用月結算額度=每個組群門診費用月結算額度之和+“兩病”門診病種門診費用月結算額度。

（五）門診統籌費用年結算額度=每個組群門診費用月結算額度的年度總和+“兩病”門診病種門診費用月結算額度的年度總和。

第三十六條 月門診統籌醫療費用在月結算額度內的部分，由市社會保險經辦機構與門診統籌定點機構據實結算；超出月結算額度部分納入年度清算范圍。

第三十七條 參保人首次選定門診統籌定點機構距社保年度末不足一年的，該社保年度開始至其辦理選定手續前的個人月定額結算額度補計入其選定的門診統籌定點機構結算額度內；“兩病”門診病種參保人的門診醫療費用月結算額度自簽約次月開始計入。

參保人年度內變更門診統籌定點機構的，其新選定機構的結算額度自變更次月1日起計算。

第三十八條 社保年度末，門診統籌定點機構的年門診統籌醫療費用，由市社會保險經辦機構按以下辦法清算：

（一）在年結算額度92%以內的，據實清算。

（二）在年結算額度92%（含92%）—96%的，除據實清算外，其92%（含92%）—96%之間的未使用部分的50%及96%（含96%）—100%之間的未使用部分支付給門診統籌定點機構。

（三）在年結算額度96%（含96%）—100%的，按年結算額度與門診統籌定點機構清算。

第三十九條 年門診統籌醫療費用超出年結算額度的，原則上不予補償。但因簽約人數、疾病構成差異等原因造成超支，在當期統籌基金結余的情況下，在年結算額度超支1%(含1%)以內的部分不予補償，1%以上的部分可按以下規定予以補償：

（一）超支1%—5％（含5％）的部分，按不超過70%的比例予以補償。

（二）超支5%—10％（含10％）的部分，按不超過50%的比例予以補償。

（三）超支10%以上的部分，不予補償。

（四）超支補償比例與《珠海市基本醫療保險門診統籌定點機構醫療管理量化表》（詳見附表，以下統稱《管理量化表》）的分值掛鉤。90分（含90分）以上的，按相關的超支補償比例予以補償；90分以下的，每低1分在相應的超支補償比例基礎上扣1%。低于70分的，不予補償。

（五）超支補償方案由市社會保險經辦機構提出，報市社會保險行政部門批準后執行。

第四十條 門診統籌定點機構于每年7月底前，對本單位上一社保年度的《管理量化表》進行自評，并報市社會保險經辦機構。

市社會保險經辦機構結合門診統籌定點機構自評情況和日常管理情況，對《管理量化表》進行最終評分。

《管理量化表》需調整時，由市社會保險經辦機構提出修改意見，報市社會保險行政部門核準。

第四十一條 結算額度標準需調整時，由市社會保險經辦機構在上年度結算額度基礎上，根據參保人群對社區醫療服務需求的變化、醫療消費相關價格指數變動和統籌基金收支情況等因素擬定，報市社會保險行政部門核準執行。

第四十二條 在每社保年度初，市社會保險經辦機構以該門診統籌定點機構上年度門診統籌醫療費用的基金實付額月平均支付額為標準，預付一個月的門診統籌醫療費用，用于門診統籌定點機構運營周轉，每社保年度末收回當年預付金。被解除服務協議的門診統籌定點機構，應于解除協議后10個工作日內返還預付金。

第五章  附  則

第四十三條 社保年度內參保人因讀書、工作、居住等原因離開本市或因其它原因不符合參保條件的，所繳納的門診統籌費用不予退還。

第四十四條 門診統籌醫療待遇支付比例、支付限額、支付范圍等需調整的，由市社會保險行政部門根據基本醫療保險基金收支情況及國家、省的相關政策要求進行調整。

第四十五條 本辦法由市社會保險行政部門負責解釋。

第四十六條 本辦法自2016年12月1日起施行。此前與本辦法不一致的，以本辦法為準。

珠海市基本醫療保險門診統籌定點機構醫療管理量化表

醫療機構名稱：                                 年      月      日

       檢查人員簽名：                  醫療機構負責人簽名（公章）：