：職工生育保險費用核準辦事指引

服務對象：深圳市轄區(qū)內參加職工生育保險的職工

受理條件
申請報銷需滿足的條件：
（1）累計參加生育保險滿1年的職工生育的，在其分娩、終止妊娠或者施行計劃生育手術后1年內提交申請材料辦理生育醫(yī)療費用報銷手續(xù)；

（2）累計參加生育保險未滿1年的職工分娩、終止妊娠或者施行計劃生育手術的，待其累計參加生育保險滿12個月后的1年內提交申請材料辦理生育醫(yī)療費用報銷手續(xù)；

（3）已參加生育保險的職工的未配偶發(fā)生生育醫(yī)療費用的，在其分娩、終止妊娠或者施行計劃生育手術后1年內提交申請材料辦理生育醫(yī)療費用報銷手續(xù)；申請報銷的生育醫(yī)療費用應為參保人正常參保期間所發(fā)生的費。

依據：
廣東省職工生育保險規(guī)定(2015年)
第十二條 用人單位已經按時足額繳納生育保險費的，其職工享受生育保險待遇；職工未就業(yè)配偶享受生育醫(yī)療費用待遇。所需資金從生育保險基金中支付。
　　生育保險待遇包括生育醫(yī)療費用和生育津貼。

廣東省職工生育保險規(guī)定(2015年)
第十三條 職工享受的生育醫(yī)療費用包括下列各項：
　　（一）生育的醫(yī)療費用，即女職工在孕產期內因懷孕、分娩發(fā)生的醫(yī)療費用，包括符合國家和省規(guī)定的產前檢查的費用，終止妊娠的費用，分娩住院期間的接生費、手術費、住院費、藥費及診治

妊娠合并癥、并發(fā)癥的費用。

　　（二）計劃生育的醫(yī)療費用，包括職工放置或者取出宮內節(jié)育器，施行輸卵管、輸精管結扎或者復通手術、人工流產、引產術等發(fā)生的醫(yī)療費用。

　　（三）法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定的其他項目費用。

　　職工未就業(yè)配偶享受的生育醫(yī)療費用待遇，參照職工所在統(tǒng)籌地區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險生育醫(yī)療待遇標準執(zhí)行。

　　從生育保險基金中支付生育醫(yī)療費用，應當符合國家和省規(guī)定的生育保險藥品目錄和基本醫(yī)療保險診療項目、醫(yī)療服務設施標準。不屬于生育保險基金支付范圍的生育醫(yī)療費用，按照規(guī)定納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍。

廣東省職工生育保險規(guī)定(2015年)
第十四條 下列醫(yī)療費用不納入生育保險基金支付范圍：
　　（一）因醫(yī)療事故發(fā)生的應當由醫(yī)療機構承擔的費用；
　　（二）應當由公共衛(wèi)生或者計劃生育技術服務項目負擔的費用；
　　（三）應當由基本醫(yī)療保險基金或者工傷保險基金支付的費用；
　　（四）在國外或者港澳臺地區(qū)發(fā)生的醫(yī)療費用；
　　（五）法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定不應當由生育保險基金支付的其他醫(yī)療費用。

廣東省職工生育保險規(guī)定(2015年)
第十八條 職工失業(yè)前已參加生育保險的，其在領取失業(yè)保險金期間發(fā)生符合本規(guī)定的生育醫(yī)療費用，從生育保險基金中支付。

廣東省職工生育保險規(guī)定(2015年)
第十九條 職工達到法定退休年齡后發(fā)生符合本規(guī)定的生育醫(yī)療費用，從生育保險基金中支付。

廣東省職工生育保險規(guī)定(2015年)
第二十條 職工未就業(yè)配偶已享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農村合作醫(yī)療的生育待遇或者本規(guī)定第十八條規(guī)定的待遇的，不再享受生育醫(yī)療費用待遇。

廣東省職工生育保險規(guī)定(2015年)
第二十五條 累計參加生育保險滿1年的職工未辦理就醫(yī)確認手續(xù)而在統(tǒng)籌地區(qū)內定點醫(yī)療機構生育，或者已辦理就醫(yī)確認手續(xù)但在就醫(yī)確認以外的統(tǒng)籌地區(qū)內定點醫(yī)療機構生育的，其生育的醫(yī)療

費用先由職工個人支付，待分娩后1年內，憑享受生育保險待遇申請表、享受待遇人員的身份證明及參保憑證、嬰兒出生或者死亡證明、相關醫(yī)療費用明細、票據和符合計劃生育規(guī)定的證明等材料向統(tǒng)籌地區(qū)社會保險經辦機構申請報銷，具體報銷標準由統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定。

廣東省職工生育保險規(guī)定(2015年)
第二十六條 累計參加生育保險滿1年的職工在統(tǒng)籌地區(qū)內定點醫(yī)療機構施行計劃生育手術，或者因急診、搶救而在統(tǒng)籌地區(qū)內非定點醫(yī)療機構、統(tǒng)籌地區(qū)以外醫(yī)療機構施行計劃生育手術的，其計

劃生育的醫(yī)療費用先由職工個人支付，待手術后1年內，憑享受生育保險待遇申請表、享受待遇人員的身份證明及參保憑證、相關醫(yī)療機構診斷證明、醫(yī)療費用明細和票據等材料向統(tǒng)籌地區(qū)社會保險經

辦機構申請報銷。有條件的地方可以由社會保險經辦機構與定點醫(yī)療機構直接結算。

累計參加生育保險滿1年的職工非因急診、搶救而在統(tǒng)籌地區(qū)內非定點醫(yī)療機構或者統(tǒng)籌地區(qū)以外醫(yī)療機構施行計劃生育手術的，按照前款規(guī)定的程序、材料和統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定的標準報銷計劃生育的醫(yī)療費用。

廣東省職工生育保險規(guī)定(2015年)
第二十七條 累計參加生育保險未滿1年的職工生育或者施行計劃生育手術的，其生育醫(yī)療費用先由職工個人支付，待其累計參加生育保險滿12個月后的1年內，憑本規(guī)定第二十五條或者第二十六

條規(guī)定的相應材料和下列材料向統(tǒng)籌地區(qū)社會保險經辦機構申請報銷，具體報銷標準由統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定：
　　（一）合同或者用人單位的招錄證明。屬于勞務派遣的，還需提供勞務派遣協議。
　　（二）職工就業(yè)期間的工資支付憑證。
　　（三）用人單位的營業(yè)執(zhí)照、登記證書或者機構代碼證。

廣東省職工生育保險規(guī)定(2015年)
第二十八條 職工未就業(yè)配偶生育或者施行計劃生育手術的，其生育醫(yī)療費用支付辦法由統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定。

廣東省職工生育保險規(guī)定(2015年)
第二十九條 按照本規(guī)定第二十五條至第二十八條規(guī)定申請支付生育醫(yī)療費用的，統(tǒng)籌地區(qū)社會保險經辦機構應當及時審核。符合支付條件的，社會保險經辦機構應當在接到申請后30日內支付有關費用；不符合支付條件的，應當在30日內作出不予支付的書面決定并說明理由和依據。

深圳市人力資源和社會保障局關于《廣東省職工生育保險規(guī)定》的實施辦法(2015年)
第五條 《規(guī)定》第十三條規(guī)定的各項生育醫(yī)療費用以及本實施辦法規(guī)定的產前檢查項目（附件1）費用（以下統(tǒng)稱生育醫(yī)療費用），符合規(guī)定支付條件的，由生育保險基金支付。
《規(guī)定》第十五條、第十六條、第十七條規(guī)定的生育津貼，符合規(guī)定支付條件的，由生育保險基金支付。

深圳市人力資源和社會保障局關于《廣東省職工生育保險規(guī)定》的實施辦法(2015年)
第七條 除本實施辦法第六條規(guī)定情形外，職工及職工未就業(yè)配偶發(fā)生的生育醫(yī)療費用符合下列情形之一的，由職工個人支付，并在規(guī)定期限內申請一次性定額報銷：
　　（一）累計參加生育保險滿1年的職工，在其分娩、終止妊娠或者施行計劃生育手術后1年內提出報銷申請;

　　（二）累計參加生育保險未滿1年的職工分娩、終止妊娠或者施行計劃生育手術，待其累計參加生育保險滿12個月后的1年內提出報銷申請；

　　（三）失業(yè)前已參加生育保險的職工，其領取失業(yè)保險金期間發(fā)生的生育醫(yī)療費用，在其分娩、終止妊娠或者施行計劃生育手術后1年內提出申請報銷申請；

　　（四）已參加生育保險的職工達到法定退休年齡后發(fā)生的生育醫(yī)療費用，在其分娩、終止妊娠或者施行計劃生育手術后1年內提出報銷申請；

　　（五）已參加生育保險的職工的未就業(yè)配偶發(fā)生的生育醫(yī)療費用，在其分娩、終止妊娠或者施行計劃生育手術后1年內提出報銷申請。

　　一次性定額報銷的標準（附件2）由市社會保險行政部門制定。超出一次性定額報銷標準部分，生育保險基金不予支付。

深圳市人力資源和社會保障局關于《廣東省職工生育保險規(guī)定》的實施辦法(2015年)
 第八條 職工申請一次性定額報銷，需向市社會保險經辦機構提供以下材料：
　　（一）深圳市生育保險醫(yī)療費用申請表（附件3）；
　　（二）享受待遇人員的身份證明；
　　（三）社會保障卡（職工提供）；
　　（四）嬰兒出生或者死亡證明（分娩的提供）；
　　（五）相關醫(yī)療機構診斷證明；
　　（六）相關醫(yī)療費用明細、票據；
　　（七）符合計劃生育規(guī)定的證明（產前檢查及分娩的提供）。

　　職工未就業(yè)配偶申請的，除前款規(guī)定材料外，還需提供以下材料：
　　（一）職工的身份證明；
　　（二）職工的社會保障卡；
　　（三）結婚證；
　　（四）職工未就業(yè)配偶為非本市戶籍的，提供失業(yè)登記證明。

深圳市人力資源和社會保障局關于《廣東省職工生育保險規(guī)定》的實施辦法(2015年)
第九條 一次性定額報銷標準實行調整機制，由市社會保險行政部門會同市財政部門結合物價水平、生育醫(yī)療費用支付情況和生育保險基金承受能力的變化適時調整。

深圳市人力資源和社會保障局關于《廣東省職工生育保險規(guī)定》的實施辦法(2015年)
第十三條 按照本實施辦法申請一次性定額報銷生育醫(yī)療費用的，市社會保險經辦機構應及時審核，符合支付條件的，應自收到申請后30日內支付有關費用。符合支付條件且已在本市市內定點醫(yī)療

機構刷卡記賬的，應當在報銷時核減相應項目的生育醫(yī)療費用。不符合支付條件的，應自收到申請后15日內作出不予支付的書面決定并說明理由和依據。

　　符合生育津貼支付條件的，市社會保險經辦機構應自收到申請之日起30日內支付；不符合支付條件的，應自收到申請之日起15日內作出不予支付的書面決定并說明理由和依據。

申請材料
1、原始收費憑證，驗原件，收復印件。

2、醫(yī)療費用明細清單，驗原件，收復印件。

3、疾病診斷證明書/出院小結，驗原件，收復印件。報銷住院費用時須提供出院小結。(復印件上需加蓋醫(yī)院業(yè)務專用章.)

4、銀行賬戶，已辦理金融卡的，不需要再提供銀行賬戶復印件，報銷費用將直接支付入其金融社保卡綁定的銀行賬戶里；未辦理金融社保卡的，需提供本市“中國銀行、工商銀行、農業(yè)銀行、建設銀行、招商銀行、交通銀行、中信銀行、平安銀行、農商銀行”的銀行卡或銀行存折復印件，驗原件。

5、出生醫(yī)學證明，嬰兒出生醫(yī)學證明。驗原件，收復印件。分娩的提供。

6、嬰兒死亡證明，驗原件，收復印件。足月分娩但胎兒娩出時已是死胎，參保人無法提供出生醫(yī)學證明的需提供。

7、計劃生育證明，深圳市內開具的計劃生育證明無需提供；
參保單位外派的非深戶籍參保人在市外開具“計劃生育證明”的，可提供長期居住地或戶籍所在地計生部門出具的“計劃生育證明”；未就業(yè)配偶可提供戶籍所在地的“計劃生育證明”；已取消計劃生育證明的城市需提供計生部門開具的證明該次生育為符合計劃生育內生育的證明。（驗原件收復印件）

8、結婚證，驗原件，收復印件。報銷未就業(yè)配偶醫(yī)療費用提供。

9、失業(yè)登記證明，未就業(yè)配偶為非深戶籍的，報銷未就業(yè)配偶醫(yī)療費用時提供，深圳市內開具的失業(yè)登記證明無需提供；市外勞動部門出具的失業(yè)登記證明，驗原件收復印件。

10、參保人未就業(yè)配偶身份證，驗原件，收復印件。報銷未就業(yè)配偶醫(yī)療費用提供。

11、代辦人身份證，驗原件，收復印件。委托他人代辦時需提供。

12、本人社保卡或身份證，驗原件，收復印件。（證件應在有限期內。）

13、深圳市生育保險醫(yī)療費用申請表，收原件。

辦理流程

網上辦理流程
1.登錄
參保人登錄“社會保險服務個人網頁”，網址：https://e.szsi.gov.cn/siservice/；

2.申請并打印申請表
填寫申請表后并打印申請表，準備材料，向就近的社保分局（區(qū)）或管理站（街道）窗口提出申請；

3.受理（1個工作日）
（1）資料齊全，直接受理。
（2）資料不齊，通知補齊材料。

4.決定。（5個工作日）
作出報銷或不予報銷的決定；

5.審核（5個工作日）
審核崗工作人員嚴格按照法律法規(guī)的要求對申請人提交的材料進行審核，對報銷情況作出初步決定；

6.復核
復核崗工作人員對初步報銷決定進行復核；

7.證件制作與送到
郵寄送達或現場送達。

窗口辦理流程
1.申請
申請人準備材料，向就近的社保分局（區(qū)）或管理站（街道）窗口提出申請。

2.受理（1個工作日）
（1）資料齊全，直接受理。
（2）資料不齊，通知補齊材料。

3.決定。（5個工作日）
作出報銷或不予報銷的決定；

4.審核（5個工作日）
審核崗工作人員嚴格按照法律法規(guī)的要求對申請人提交的材料進行審核，對報銷情況作出初步決定；

5.復核
復核崗工作人員對初步報銷決定進行復核；

6.證件制作與送到
郵寄送達或現場送達。