國家保障局醫保問答

（一） 如何參保繳費

1.為什么要參加醫保？繳了費卻沒用到是不是虧了？

答：我們每個人都面臨著不確定的疾病風險，醫保就是用來防范化解醫療費用風險的。基本原則是互助共濟，健康的人幫助生病的人，大家每人都拿出一小部分錢放到一起，匯成一個大的基金池，給有需要的人用，也就是“我為人人，人人為我”。以前沒用到醫保，不代表以后都用不到，只要參加了醫保，在生病需要用錢的時候，就可以獲得醫保的保障，用的就是這個基金池中大家一起出的錢。

也有的人仗著自己年輕，覺得身體好不需要參加醫保，可能因此蒙受巨大損失。比如包工頭小王拒絕參加醫保，去年得了癌癥，結果全部自費，四處借錢，掏了 20 多萬元，事后算算如果參加醫保，可能自己只需要掏幾萬元，后悔得不得了。所以參加醫保絕對不虧。

2、基本醫保有哪些類型？如何選擇適合自己的醫保？

答：基本醫保是面向我國所有公民的，無論有沒有工作，都能參加醫保。目前我國基本醫保有兩種：職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險。

職工醫保主要面向單位的職工，如果有了正式工作，就能夠在單位參加職工醫保；進城務工的農民工也有權參加職工醫保，只要是有單位、簽訂合同并與企業建立穩定的勞動者，用人單位應依法按照國家規定明確繳費責任，為其參加職工基本醫療保險。

如果不是單位職工, 參加醫保有兩個選擇：第一個是參加城鄉居民基本醫療保險，能夠在個人繳費基礎上享受財政補助；第二個還是職工醫保，不過是人員的職工醫保，按照《社會保險法》第二十三條第二款規定，以個人身份參加職工基本醫療保險，由個人按照規定繳納基本醫療保險費。

大家可以根據自身的實際情況和需求，自行選擇參加職工醫保還是居民醫保。

3、職工醫保和居民醫保有什么區別？

答：首先，繳費多少不同。職工醫保每月繳費一次，居民醫保每年繳費一次；累計算下來，職工醫保每年繳費會更多。

其次，享受待遇不同。職工醫保繳費多，享受的待遇也要比居民醫保高一些，比如報銷比例高一些，還有個人賬戶可以用來在門診看病、藥店買藥。

最后，職工醫保在繳納規定年限后能夠享受退休免繳待遇。居民醫保不存在免繳待遇，每年必須按時繳費才能夠享受待遇。

4、城鄉居民醫保還有國家！這項“福利”大家知道嗎？

答：城鄉居民醫保，實行政府補貼和個人繳費相結合的籌資機制。與個人繳費相比，在整個居民醫保的籌資結構中，財政補貼占了大頭。2017 年國家對每位參保人補貼了 450 元，2018 年國家對每位參保人補貼了 490 元，2019 年國家對每位參保人補貼了 520 元。

所以有些人 2019 年參加居民醫保的時候，雖然個人繳費為 250 元，但最終的醫保參保費用至少有 770 元（在某些地方，繳費和政府補貼的錢數會更高，770元只是最低線），可以說個人實際只繳納了較小的比例，國家在幫助居民參保方面投入更大。

5、社會上有些企業把節省經費的腦筋打歪了，在招人的時候會說每月多發給員工一點兒工資，就不給員工繳納基本醫療保險了。這樣可以嗎？

答：堅決不可以！

首先，用人單位有為職工參加職工醫保的法定義務。根據《社會保險法》，所有用人單位，包括企業（國有企業、集體企業、外商投資企業、私營企業）、機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位及其職工，都要參加職工基本醫療保險，不給員工繳納醫保是違法的！

其次，如果不繳納醫保，就會無法享受醫保的保障，如果職工生了重病，無法享受醫保待遇，他個人的損失絕不是老板多發的一點工資能彌補的。所以，絕對不應同意老板不繳納醫保的想法。

6、如果單位不給職工繳納醫保，職工該如何維護自己的權益？

答：一般來說，職工醫保是并在職工中一起繳納的，如果單位拒絕給職工繳納醫保，很可能其他社保也沒有繳納。職工可以這樣維護自己的權益：

第一，與單位交涉或協商。如果工作單位不為員工辦理社會保險，員工可以向單位工會反映，請求工會出面與單位管理層進行協商解決；沒有工會組織的，員工代表可直接和公司高層進行協商和溝通。

第二，提起勞動仲裁。與公司協商不能解決問題的，可向當地勞動仲裁部門提起仲裁。

第三，提起訴訟。對仲裁結果不服，或是單位拒不履行仲裁決定的，可依法向當地人民法院提起訴訟。

要注意以下幾點：

第一，合法維權。千萬不要采取過激行為，做有違底線的事情。

第二，積極收集有關證據。比如勞動合同、出勤記錄，工資記錄、工作牌等相關書面證據或是音像證據。

第三，法律援助。在員工維權過程中，員工屬于弱勢的一方，可向當地司法部門申請法律援助服務。

總之，如果用人單位不為員工辦理社保，經過協商和交涉仍拒不改正的，屬于違法行為，員工有權根據有關法律法規的精神，采取合法行動，維護自身的合法權益。

7、單位給職工繳納醫保，能否只要單位出錢、職工個人不出錢？

答：也是不行的。職工醫保的繳費，單位和職工個人雙方都要負責。根據《社會保險法》和基本醫保有關規定，所有用人單位及其職工，都應按屬地原則參加所在統籌地區的職工基本醫療保險，由用人單位和職工共同繳納基本醫療保險費。在用人單位為職工參保繳費的同時，個人也有繳費的義務。

所以大家在參加職工醫保的同時，自己也是需要繳費的。

（二） 醫保待遇及報銷

1、參加醫保后，參保人能夠享受怎樣的報銷待遇？

答：從全國總體情況看，住院保障方面，職工醫保和居民醫保政策范圍內住院費用報銷比例分別達到 80% 左右和 70% 左右，統籌基金年最高支付限額分別達到當地職工年平均工資或居民年人均可支配收入的 6 倍左右。門診保障方面，職工醫保和居民醫保普遍開展了門診慢性病（特殊疾病）保障，居民醫保還普遍開展了門診費用統籌。

2、醫保可以報銷哪些醫療費用？

答：一般情況下，醫保費用的報銷遵循這幾條規則，只要在這些規則的范圍內的醫療費用都是可以報銷的：

正常享受待遇期內（醫保沒斷繳）；

在定點醫療機構就醫；

符合“三個目錄”范圍；

在起付線以上和封頂線之內；

而相對的，在規則外的費用就不可以報銷。

3、什么是醫保的“三個目錄”？

答：由于醫保基金有限，不可能覆蓋所有的醫療需求，因此為保障參保人員的基本醫療用藥需求，合理控制醫療費用支出，規范基本醫療保險用藥、診療等方面的管理，保證基本醫療保險制度的健康運行，醫療保障部門規定了基本醫療保險對藥品、診療項目和醫療服務設施的報銷范圍，俗稱“三個目錄”。參保人員使用藥品、發生診療項目或使用醫療服務設施發生的費用，如果屬于“三個目錄”內的，可以按規定進行報銷;不屬于“三個目錄”內的，醫保不予報銷。趙大爺開的是醫保藥品報銷目錄外的藥品，所以無法報銷。目前常見病、多發病的主要治療用藥都已納入目錄。

醫保藥品目錄中的藥品還分“甲類”和“乙類”，兩個分類的藥品在計算報銷金額時，納入報銷范圍的比例也不同

醫保藥品目錄內的甲類藥品是臨床治療必需、使用廣泛、療效好，同類藥品中價格低的藥品。參保人使用這類藥品時，可以全額納入報銷范圍，按規定比例報銷。乙類藥品是可供臨床治療選擇使用、療效好，同類藥品中比甲類藥品價格高的藥品。參保人使用乙類藥品時，要先按比例(各地不同)扣除一定的個人自付費用后，將余下費用再納入報銷范圍，按規定比例報銷。

4、什么是“起付線”和“封頂線”？

答：起付線指的是醫保基金的起付標準，參保人員在定點醫療機構實際發生的“三個目錄”內的醫療費用，自己要先承擔起付標準以下的費用，起付標準以上的部分再由醫保基金按規定、按比例報銷。根據地區、醫療機構、門診或住院等情況的不同，起付線標準也各不相同，從幾百元到一千多元不等。

封頂線指的是醫保基金的最高支付限額，也就是參保人在一個年度內累計能從醫保基金獲得的最高報銷金額。封頂線以外的醫療費用，參保人可以通過參加補充醫療保險、商業醫療保險等辦法解決。

5、如何計算醫保報銷金額？

答：參保人就醫后，發生了藥品、診療等費用，其中藥品又包括甲類藥品和乙類藥品，那么報銷的方法是：乙類藥扣除自付后的費用，加上甲類藥全部費用，再加上診療等費用中符合醫保規定的費用，可用于累計參保人當年的起付線。對于超過起付線、未達封頂線的費用，依據患者本人參保類型、就醫醫院級別等按規定比例報銷。

比如——

假設城鎮職工老郭某次就醫住院發生了醫保目錄范圍內的診療等費用 2000 元，甲類藥品費用 3000 元，乙類藥品費用 5000 元，乙類藥品的自付比例是 10%，當地起付線是 1300 元，本次就醫的費用未超過封頂線，城鎮職工醫保在該級別醫院的報銷比例為 80%。那么報銷方法是：

甲類藥全部費用 3000 元，加上將乙類藥品扣除自付外的其余費用 4500 元(乙類藥品自付部分為 5000*10%=500 元)，再加上符合醫保規定的診療等費用 2000 元，合計 9500 元。扣除 1300 元的起付線，納入報銷范圍的費用是 8200 元。則本次老郭的醫療費用，醫保能夠報銷 8200*80%=6560 元，老郭需要自己承擔 3440 元(起付線 1300 元 + 乙類藥自付的 500 元 + 醫保政策范圍內按比例由個人負擔的 1640 元)。

6、超出醫保封頂線的費用怎么辦？

答：超過基本醫保封頂線的部分，可根據實際醫療費用負擔情況，納入城鄉居民大病保險范圍。大病保險是基本醫療保障制度的拓展和延伸，主要對大病患者高額醫療費用在基本醫保支付基礎上再給予進一步支付。對參保居民經基本醫保支付后，超出大病保險起付線的費用，按規定納入大病保險支付范圍。

目前來看，大病保險政策范圍內費用支付比例達到 50% 以上，并且保障水平在進一步提升，2019 年《政府工作報告》明確“降低并統一大病保險起付線”“報銷比例由 50% 提高到 60%”。2019 年 4 月國家醫保局聯合財政部印發《關于做好 2019 年城鄉居民基本醫療保障工作的通知》，也明確起付線降低至上一年度居民人均可支配收入的 50%，同時要求進一步加大對貧困人口的支付傾斜力度，貧困人口起付線降低 50%，支付比例提高 5個百分點，并全面取消建檔立卡貧困人口封頂線，進一步減輕大病患者、困難群眾醫療費用負擔。

如果參保人是貧困人口或低保對象，還可以申請獲得相應醫療救助。

（三）醫保待遇及保險

1、有的人去定點醫療機構就醫，雖然使用的藥品在醫保目錄里，本年度的累計醫療費用達到了起付線但還沒到封頂線，為什么在有些情況下，醫保還是不能報銷？

答：我國《社會保險法》第三十條規定下列醫療費用不納入基本醫療保險基金支付范圍：

（一）應當從工傷保險基金中支付的；

（二）應當由第三人負擔的；

（三）應當由公共衛生負擔的；

（四）在境外就醫的。

比如因打架斗毆產生的醫療費用，就屬于上述不納入基本醫療保險基金支付范圍的“應當由第三人負擔的”情形，因此不能予以基本醫療保險基金報銷。如果醫院在治療費用結算時使用了醫保報銷，則醫院的行為是違法的。

2、車禍的醫保報銷也有很多情況，不是所有的車禍都可以用醫保報銷。自己無過錯情況下發生的車禍，醫保能報銷嗎？

答：一般來說，這種情況下，醫保不能報銷。根據我國《社會保險法》第三十條的規定，交通事故等存在第三方責任人的情況，應由第三方責任人承擔醫療費用，醫保不能予以報銷。如果有第三方責任人的情況下，參保人自行到醫院就醫，不對醫生說明受傷的真實原因，而是讓醫生按照自己意外跌倒等原因來給自己治療并利用醫保報銷，就涉及到了欺詐騙保，是違法行為。

3、如果第三方責任人逃逸，目前找不到，醫療費用只能自己出嗎？

答：如果肇事者逃逸無法找到，醫保基金可以先行支付參保人的醫療費用。根據《社會保險法》第三十條第二款規定：“醫療費用依法應當由第三人負擔，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫療保險基金先行支付。基本醫療保險基金先行支付后，有權向第三人追償。”

4、如果是上班途中發生的車禍，是否由醫保來支付？

答：上班途中發生的車禍，首先要按照事故的責任來確定醫療費用的支付主體。如果是對方承擔全部責任或主要責任，則由對方支付醫療費用;如果肇事者逃逸，則要由工傷保險先行支付參保人的醫療費用，工傷保險有權事后追償。如果參保人在交通事故責任認定中承擔主要責任，則無法認定為工傷，醫療費用應由醫療保險支付。

（四）醫保待遇及報銷

同樣是醫保參保人，為什么有時候報銷比例不一樣？

答：可能有以下幾種情況-----

不同等級的醫療機構，報銷比例有所差異。

從效率上講，有序就醫是社會最優選擇，國家鼓勵患者小病在基層醫院看，大病再去大醫院看。醫保部門為了對患者起到引導作用，在基層醫院報銷比例比在大醫院高，有些地方基層醫院的起付線也設置得比在大醫院更低。因此同樣類型的參保人在不同等級的醫療機構里產生的醫療費用，報銷比例會不同。

在就診的醫療機構等級相同的條件下，職工醫保和居民醫保的報銷比例不同。

由于職工醫保與居民醫保這兩個險種在參保和籌資上有差別，職工醫療保險年均繳費要幾千元，居民醫療保險年人均繳費只有幾百元，因此報銷待遇不同。在就診的醫療機構的等級相同的情況下，報銷的比例費用也不同，職工醫保的報銷比例要稍微高一些，報銷的錢也多一些。

在醫療機構和參保類型都相同的情況下，職工醫保的參保人是否在職也會對報銷比例有影響。

一般來說，職工醫保的參保人，退休人員的報銷比例比在職職工的高。

在同等級的情況下，公立醫院和民營醫院報銷比例一致。

醫保政策規定，只要是在定點醫療機構就醫，報銷比例只與參保人的身份（職工、居民，在職、退休等）和醫療機構的級別有關，與醫療機構的公立、民營屬性無關。因此參保人完全不用擔心去民營醫院看病報銷得少，可以根據自己的需要來選擇醫院。