點擊查看原文：廣東省保障局關于印發(fā)《廣東省基本醫(yī)療保險省內異地就醫(yī)門診醫(yī)療費用直接結算經(jīng)辦規(guī)程(試行)》的通知

　　政策解讀內容如下：

　　　一、《規(guī)程》出臺的背景是什么？

　　隨著經(jīng)濟社會的發(fā)展、人員流動的頻繁，異地就醫(yī)的人數(shù)逐年增長，我省自2015年開通異地就醫(yī)住院費用直接結算以來，共結算588.09萬人次，醫(yī)保基金支付743.99億元，受到廣大參保群眾的好評。但因異地就醫(yī)門診費用無法直接結算，參保人員異地門診就醫(yī)“報銷周期長、墊付壓力大、個人負擔重、往返奔波累”難題仍亟待解決。

　　為回應參保群眾關切、響應國家局要求，我局聯(lián)合省財政廳出臺了《廣東省醫(yī)療保障局 廣東省財政廳關于全面開展省內異地就醫(yī)門診醫(yī)療費用直接結算工作的通知》（粵醫(yī)保規(guī)〔2020〕7號），要求大力推進省內異地就醫(yī)門診醫(yī)療費用直接結算，為參保群眾提供更加高效便捷的省內異地就醫(yī)門診醫(yī)療費用直接結算服務，減輕參保群眾“跑腿墊資”負擔，進一步提升人民群眾的幸福感和獲得感。

　　為切實解決人民群眾在省內異地就醫(yī)的過程中“急難愁盼”的問題，打通政策落地“最后一公里”，建立健全分工明確、職責清晰、流程統(tǒng)一的省內異地就醫(yī)經(jīng)辦管理服務工作機制，確保全省省內異地就醫(yī)門診醫(yī)療費用直接結算經(jīng)辦管理服務工作有序開展，制定本《規(guī)程》。

　　二、《規(guī)程》的主要內容是什么？

　　《規(guī)程》共分為七個部分，分別是總則、備案管理、就醫(yī)管理、門診醫(yī)療費用結算、稽核監(jiān)督、系統(tǒng)建設和醫(yī)療保障信息業(yè)務編碼、附則。

　　（一）總則。明確制定本規(guī)程的目的、依據(jù)、相關定義、適用范圍，省醫(yī)保中心、各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構的職責分工，并建立異地就醫(yī)醫(yī)保基金的預付機制。 

　　（二）備案管理。異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員、異地轉診人員和臨時異地就醫(yī)人員可以通過多種渠道申請辦理異地就醫(yī)備案，并明確不同人員類別的備案有效期，急診人員可以先就診后補辦備案手續(xù)。異地就醫(yī)人員可在就醫(yī)地符合資質的定點醫(yī)療機構辦理全省統(tǒng)一的門診特定病種的待遇認定。

　　（三）就醫(yī)管理。主要包括就診管理、結算管理、零星報銷、定點管理等四個方面。

　　1.就診管理。明確就醫(yī)地定點醫(yī)藥機構為異地就醫(yī)參保人員提供的醫(yī)療服務、參保人員的就醫(yī)行為。普通門診和門診特定病種的選點和定點變更按照參保地規(guī)定執(zhí)行。

　　2.結算管理。就醫(yī)地定點醫(yī)療機構應當讀取參保人員的待遇認定信息。參保人員同時享受普通門診和門診特定病種待遇或同時享受多個門診特定病種待遇的，接診醫(yī)師應當選取相應門診特定病種待遇標識，分類開具單獨的處方，分別予以結算。異地就醫(yī)定點醫(yī)藥機構應當建立補記賬機制。

　　3.零星報銷。參保人員可以向參保地經(jīng)辦機構申請零星報銷。加快建立零星報銷信息協(xié)辦機制，參保地經(jīng)辦機構向就醫(yī)地經(jīng)辦機構發(fā)送零星報銷協(xié)辦業(yè)務信息，就醫(yī)地經(jīng)辦機構應當在3個工作日內派發(fā)給定點醫(yī)藥機構，就醫(yī)地定點醫(yī)藥機構應當在5個工作日內按照要求將參保人員資料上傳，直接通過國家醫(yī)療保障信息平臺按照異地就醫(yī)直接結算規(guī)則進行計算。探索通過共享醫(yī)療電子票據(jù)費用明細，辦理醫(yī)療費用零星報銷。

　　4.定點管理。應當加強協(xié)議管理，推進定點醫(yī)療機構開通省內異地就醫(yī)直接結算服務。省內異地就醫(yī)定點醫(yī)藥機構發(fā)生協(xié)議中止、恢復、解除或新增醫(yī)保服務等情形的，地級以上市經(jīng)辦機構應當在10個工作日內報送省醫(yī)保中心。

　　（四）門診醫(yī)療費用結算。包括待遇標準、待遇計算及支付、結算流程、財務管理等四個方面。

　　1.待遇標準。原則上執(zhí)行就醫(yī)地規(guī)定的支付范圍及有關規(guī)定，基本醫(yī)療保險基金起付標準、支付比例、最高支付限額、門診特定病種范圍等報銷政策執(zhí)行參保地規(guī)定。

　　2.待遇計算及支付。國家醫(yī)療保障信息平臺按照就醫(yī)地支付范圍和規(guī)定對每條費用明細進行費用分割，再按照參保地政策規(guī)定計算出由參保人員個人負擔以及各項醫(yī)保基金支付的金額后，將結果傳至就醫(yī)地定點醫(yī)藥機構。參保人員結清應由個人承擔的費用，屬于醫(yī)保基金支付的費用，由經(jīng)辦機構按照服務項目與定點醫(yī)藥機構結算。

　　3.結算流程。每月10日前定點醫(yī)藥機構根據(jù)上月發(fā)生的異地就醫(yī)門診醫(yī)療費用向所屬的經(jīng)辦機構進行申報。每月11日至20日前就醫(yī)地經(jīng)辦機構登錄國家醫(yī)療保障信息平臺對申報數(shù)據(jù)進行審核，審核完成后生成結算表格。每月底前，省醫(yī)保中心根據(jù)各地級以上市級經(jīng)辦機構生成的撥付計劃表，將電子支付指令傳送給銀行，并委托銀行將醫(yī)療費用資金統(tǒng)一撥付給異地定點醫(yī)藥機構。

　　4.財務管理。省內異地就醫(yī)門診醫(yī)療費用直接結算納入省內異地就醫(yī)住院費用直接結算專戶統(tǒng)一管理。

　　（五）稽核監(jiān)督。主要包括就醫(yī)地監(jiān)管、舉報投訴渠道、違規(guī)行為協(xié)同辦理機制、省內異地就醫(yī)聯(lián)審互查、監(jiān)控分析。

　　（六）系統(tǒng)建設和醫(yī)療保障信息業(yè)務編碼。主要包括系統(tǒng)建設維護改造、業(yè)務、門特病種編碼、預設重大疫情特殊醫(yī)療保障功能。

　　（七）附則。異地就醫(yī)備案后個人賬戶可以通過醫(yī)保電子憑證實現(xiàn)在省內異地就醫(yī)的直接結算。各市組織定點醫(yī)療機構接入國家醫(yī)療保障信息平臺。相關款項按照相關會計制度規(guī)定進行核算。檔案管理。可制定本地區(qū)實施細則。

　　三、《規(guī)程》在門診異地就醫(yī)方面有何舉措？

　　（一）以完善“備案就醫(yī)”為前提，便利群眾異地就醫(yī)。一是備案管理方面，急診人員可以先就診后補辦備案手續(xù)，參保人員可以通過小程序、手機APP等多種渠道辦理備案，原已辦理備案的異地就醫(yī)人員無需再重新備案。二是就醫(yī)管理方面，已備案的參保人員在省內異地就醫(yī)時，按照參保地規(guī)定選定和變更就醫(yī)地，憑醫(yī)保電子憑證或居民身份證或社會保障卡就醫(yī)、購藥，因醫(yī)保信息系統(tǒng)異常等客觀原因未能直接結算的，定點醫(yī)藥機構應當指引參保人員辦理補記賬手續(xù)，或參保人員可向參保地經(jīng)辦機構申請零星報銷。

　　（二）以規(guī)范“兩個政策”為基石，保障群眾就醫(yī)待遇。一是待遇保障方面，參保人員省內異地就醫(yī)直接結算的門診醫(yī)療費用，原則上執(zhí)行就醫(yī)地規(guī)定的支付范圍及有關規(guī)定(基本醫(yī)療保險藥品、醫(yī)療服務項目和醫(yī)用耗材等的支付范圍)。基本醫(yī)療保險基金起付標準、支付比例、最高支付限額、門診特定病種范圍等報銷政策執(zhí)行參保地規(guī)定。二是門診特定病種的待遇認定，異地就醫(yī)人員可在就醫(yī)地符合資質的定點醫(yī)療機構辦理全省統(tǒng)一的門診特定病種的待遇認定，認定信息由就醫(yī)地定點醫(yī)療機構上傳至參保地備案。

　　（三）以建立“一套機制”為主體，減少群眾墊資負擔。國家醫(yī)療保障信息平臺按照就醫(yī)地支付范圍和規(guī)定對每條費用明細進行費用分割，再按照參保地政策規(guī)定計算出由參保人員個人負擔以及各項醫(yī)保基金支付的金額后，將結果傳至就醫(yī)地定點醫(yī)藥機構。參保人員結清應由個人承擔的費用，屬于醫(yī)保基金支付的費用，由經(jīng)辦機構與定點醫(yī)藥機構按照規(guī)定支付。參保人員可以通過醫(yī)保電子憑證實現(xiàn)個人賬戶在省內異地就醫(yī)的直接結算，解決困擾多年的難題。

　　（四）以打通“數(shù)據(jù)壁壘”為動力，促進業(yè)務精準協(xié)同。一是零星報銷的實現(xiàn)路徑。其一是加快建立零星報銷信息協(xié)辦機制，參保地經(jīng)辦機構通過國家醫(yī)療保障信息平臺向就醫(yī)地經(jīng)辦機構發(fā)送零星報銷協(xié)辦業(yè)務信息，就醫(yī)地經(jīng)辦機構派發(fā)給就醫(yī)地定點醫(yī)藥機構，定點醫(yī)藥機構上傳費用明細等資料。其二是探索通過與廣東省財政廳的數(shù)據(jù)接口共享醫(yī)療電子票據(jù)費用明細，縮短零星報銷所需耗費的時間及人力。二是分類結算，就醫(yī)地定點醫(yī)療機構讀取參保人員的待遇認定信息，參保人員同時就醫(yī)普通門診和門診特定病種或同時就醫(yī)多個門診特定病種的，接診醫(yī)師在系統(tǒng)上選取相應門診特定病種待遇標識，分類開具單獨的處方，分別予以結算。三是參保人員的待遇識別，就醫(yī)地定點醫(yī)療機構可以通過信息系統(tǒng)讀取參保人員的參保地、門診特定病種待遇認定、待遇額度等參保信息，參保人員可以通過信息系統(tǒng)直接獲取門診醫(yī)療費用直接結算的費用明細、報銷比例等信息。四是預設重大疫情特殊醫(yī)療保障門診待遇結算功能，適時啟用。

　　（五）以強化“一套系統(tǒng)”為保障，優(yōu)化經(jīng)辦服務能力。以全省上線國家醫(yī)療保障信息平臺為契機，大幅提高經(jīng)辦服務水平，實現(xiàn)業(yè)務財務一體化。定點醫(yī)藥機構申報異地就醫(yī)門診醫(yī)療費用。就醫(yī)地經(jīng)辦機構受理后進行審核，審核完成后生成各類表格。定點醫(yī)藥機構可下載審核說明、支付表用于院內賬務核對。省醫(yī)保中心根據(jù)各地級以上市級經(jīng)辦機構生成的撥付計劃表，將電子支付指令傳送給銀行，并委托銀行將醫(yī)療費用資金統(tǒng)一撥付給異地定點醫(yī)藥機構，同時將劃撥憑證電子信息反饋給各地級以上市級經(jīng)辦機構。