為貫徹實施國家、省保障待遇清單制度、基本醫(yī)療保險關系轉移接續(xù)、門診共濟保障改革、職工生育保險規(guī)定等一系列政策文件，12月1日，《廣州市社會醫(yī)療保險規(guī)定》（廣州市人民政府令第193號）以及廣州職工醫(yī)療保險籌資、待遇政策和就醫(yī)管理等配套規(guī)范性文件正式落地實施，廣州醫(yī)保也迎來一系列變化。

　　14日，廣州市醫(yī)療保障局就職工醫(yī)保個人賬戶的問題作出解答。

　　問：為什么要改革職工醫(yī)保個人賬戶？

　　答：職工醫(yī)保實施統(tǒng)籌基金和個人賬戶相結合的保障模式，個人賬戶在推動醫(yī)保制度實施發(fā)展中發(fā)揮了積極作用。但隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，人民需求的提高，個人賬戶的局限性也逐步凸顯，如保障功能不足、共濟性不夠、減輕負擔效果不明顯；同時，個人賬戶資金沉積過多、普通門診統(tǒng)籌待遇不高的問題也越來越顯現(xiàn)。

　　此次個人賬戶劃入金額調整，一方面改進個人賬戶計入辦法、統(tǒng)一個人賬戶劃入標準，盤活沉淀的個人賬戶資金；另一方面，通過調整統(tǒng)籌基金和個人賬戶結構，提高參保人門診統(tǒng)籌待遇，實施制度轉軌，提升制度效能。

　　問：廣州市職工醫(yī)保按什么標準劃入個人賬戶？省內(nèi)各地市標準一致嗎？

　　答：2021年12月，省府辦公廳印發(fā)《廣東省職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施辦法》（粵府辦〔2021〕56號）明確規(guī)定“在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫(yī)療保險費計入，月計入標準為本人參保繳費月基數(shù)的2%，用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部劃入統(tǒng)籌基金。退休人員個人賬戶由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金按定額劃入，月劃入額度為2021年各地市基本月平均金額的2.8%。人員參加統(tǒng)賬結合職工醫(yī)保的，個人賬戶計入標準參照執(zhí)行。”

　　省內(nèi)各地市均已按照省的要求，落實改革職工醫(yī)保個人賬戶和建立健全門診共濟保障機制相關工作。廣州嚴格按照省文件執(zhí)行。

　　問：此次改革，廣州職工醫(yī)保個人賬戶劃入將怎樣調整？

　　答：退休人員個人賬戶月劃入額度為2021年各地市基本養(yǎng)老金月平均金額的2.8%。2022年12月，退休人員個人賬戶每月應劃入金額為169.08元（扣除長護險金額8.66元，實際劃入160.42元）。

　　退休人員無需繳納職工醫(yī)保費，其個人賬戶的劃入資金均來源于醫(yī)保統(tǒng)籌基金，新政策減少統(tǒng)籌基金劃入個人賬戶的金額，同時大幅度提高醫(yī)保統(tǒng)籌待遇。

　　35周歲以下的在職職工個人賬戶劃入不受影響；滿35周歲不滿45周歲的在職職工，個人賬戶的劃入比例由月繳費基數(shù)的3%調整為2%；45周歲至退休前的在職職工，個人賬戶的劃入比例由月繳費基數(shù)的3.8%調整為2%。

　　在職職工個人繳納的職工醫(yī)保費（繳費基數(shù)的2%）不受影響，均劃入其個人賬戶。新政策減少統(tǒng)籌基金劃入35周歲以上在職職工個人賬戶的金額，用于提高醫(yī)保統(tǒng)籌待遇。

　　問：統(tǒng)籌金不再劃入個人賬戶的部分，用在哪里？

　　答：用于提高職工醫(yī)保統(tǒng)籌待遇，具體如下：

　　大幅提高了職工醫(yī)保參保人門診待遇水平

　　1.普通門診最高支付限額由月度限額調整為年度限額，且限額標準大幅提高。

　　以前的普通門診待遇，醫(yī)保每個月最多報銷300元，如當月醫(yī)保報銷了100元，剩下的200元也不能滾存累計，就算每月將300元門診統(tǒng)籌都使用完，一年12個月最多也只能報銷3600元；醫(yī)保新政策將普通門診最高支付限額由月度限額調整為年度限額，在職職工、退休人員的年度最高限額分別為本市前年在崗職工年平均工資的5%、7%。以2023年為例，普通門診醫(yī)保最高報銷限額，在職職工約為7200元，比原先提高3600元；退休人員約為10100元，比原先提高6500元。

　　月度限額調整為年度限額，參保人不但報銷額度大幅增加，而且報銷額度可以統(tǒng)籌共濟的時限也調整為1年，參保人可結合實際門診需求在1年內(nèi)合理統(tǒng)籌使用，更好地減輕醫(yī)療費用負擔。

　　2.擴大了普通門診統(tǒng)籌支付范圍。

　　普通門診統(tǒng)籌將統(tǒng)一執(zhí)行廣東省基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目和醫(yī)用耗材目錄。與舊政策相比，普通門診統(tǒng)籌可以報銷的診療項目、醫(yī)用耗材范圍將進一步擴大，與住院可報銷的范圍一致，如市民關注的CT檢查、血管彩色多普勒超聲檢查等已納入普通門診統(tǒng)籌支付范圍。

　　3.提高普通門診醫(yī)保報銷比例。

　　參保人在選定的“小點”（基層醫(yī)療機構）就醫(yī)發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用，退休人員的報銷比例從80%提升為85%（較舊政策提升了5%），在職人員不變，仍然是80%；

　　參保人在選定的“大點”及專科醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用，舊政策規(guī)定的報銷比例為45%，經(jīng)基層醫(yī)院轉診后報銷比例為55%。醫(yī)保新政策施行后，參保人無需到基層醫(yī)院辦理轉診來提高報銷比例，在職職工的報銷比例提升為65%，退休人員的報銷比例提升為70%（較舊政策均提升了10%以上）。

　　4.提高一類門診特定病種（如高血壓、糖尿病）在非基層醫(yī)療機構就醫(yī)的報銷比例，由65%提高至70%，更好保障了參保人門診特定病種待遇。

　　職工醫(yī)保參保人住院醫(yī)保待遇方面

　　一是住院起付標準不再按在職職工、退休人員區(qū)分。

　　二是降低了住院起付標準，相對提升了參保人住院待遇標準。

　　一級定點醫(yī)療機構住院起付標準調整為250元（舊政策：在職職工400元，退休人員280元，與舊政策比較，在職職工降低了150元，退休人員降低了30元）；

　　二級定點醫(yī)療機構住院起付標準調整為500元（舊政策：在職職工800元，退休人員560元，與原政策比較，在職職工降低了300元，退休人員降低了60元）；

　　三級定點醫(yī)療機構住院起付標準調整為1000元（舊政策：在職職工1600元，退休人員1120元，與原政策比較，在職職工降低了600元，退休人員降低了120元）。

　　問：參保人在門診的選點就醫(yī)方面是否有變化，有怎樣的變化？

　　答：主要有以下兩方面的變化。

　　一是職工參保人門診選點增加了1家中醫(yī)醫(yī)療機構。

　　參保人在原來選擇1家“小點”（基層定點醫(yī)療機構）、1家“大點”（其他定點醫(yī)療機構）的基礎上，可多選定1家中醫(yī)定點醫(yī)療機構作為普通門診就醫(yī)機構，總共可以辦理3個普通門診醫(yī)保選點。

　　中醫(yī)醫(yī)療機構目前共有161家，名單已經(jīng)公布在廣州醫(yī)保微信公眾號“走近醫(yī)保”-“定點名單&地址”一欄，以及廣州市醫(yī)療保障局官網(wǎng)醫(yī)保服務一欄，大家可以自行查閱。

　　二是取消了以前職工醫(yī)保普通門診需先選定“小點”才能選定“大點”的規(guī)定，參保人現(xiàn)在可以直接選定“大點”進行就醫(yī)。

      【職工醫(yī)保十大變化】

　　變化一：普通門診最高支付限額由月度限額變年度限額，且大幅提高

　　將普通門診最高支付限額（參保人在一個年度內(nèi)累計從醫(yī)保基金獲得報銷的最大限額）由月度限額（每月300元）調整為年度限額，每年限額為：在職職工、退休人員分別為本市上上年度在崗職工年平均工資的5%、7%。據(jù)測算，2023年普通門診最高支付年度限額是：在職職工約為7200元，比現(xiàn)行限額提高3600元，退休人員約為10100元，比現(xiàn)行限額提高6500元。

　　將月度限額調整為年度限額后，參保人不但報銷額度大幅增加，而且報銷額度可以統(tǒng)籌共濟的時限也更長了（由1個月調整為1年），參保人可結合實際門診需求在一年內(nèi)合理統(tǒng)籌使用，更好減輕醫(yī)療費用負擔。

　　同時，明確統(tǒng)籌基金支付的普通門診相關費用不納入職工基本醫(yī)療保險年度最高支付限額累計范圍。

　　變化二：提升普通門診支付比例

　　退休人員在選定的基層醫(yī)療機構普通門診就醫(yī)發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用，支付比例（指醫(yī)保統(tǒng)籌基金按一定比例支付參保人醫(yī)療費用，比例越高，能報銷的錢越多）由80%提高到85%，提高5個百分點。在專科醫(yī)療機構以及選定的其他醫(yī)療機構普通門診就醫(yī)，發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用，在職職工和退休人員支付比例分別提高至65%、70%。

　　變化三：適度提升一類門診特定病種支付比例

　　參保人員在非基層醫(yī)療機構治療高血壓、糖尿病等一類門診特定病種發(fā)生的基本醫(yī)療費用，支付比例由65%提高至70%，更好保障參保人員門診特定病種待遇。

　　變化四：擴大普通門診統(tǒng)籌支付范圍

　　支付范圍按照廣東省基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄和醫(yī)用耗材目錄規(guī)定執(zhí)行，市民朋友關注的核磁共振項目、CT項目等現(xiàn)在都可以納入普通門診統(tǒng)籌支付范圍了。

　　變化五：調整個人賬戶計入辦法

　　按照2021年12月省政府辦公廳印發(fā)的《廣東省職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施辦法》（粵府辦〔2021〕56號）要求，調整個人賬戶計入辦法。

　　其中，在職職工個人賬戶月劃入標準為月基數(shù)的2%；退休人員月劃入額度為2021年各地市基本養(yǎng)老金月平均金額的2.8%，廣州市退休人員個人賬戶169.08元/月（實際注資金額為劃入標準減去長護險個人繳費金額）。通過這次改革，廣東省將從個人賬戶中置換出一定的資金投入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金，通過盤活沉積的個人賬戶資金，增強統(tǒng)籌基金共濟效益，同步提高職工醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌待遇水平。

　　變化六：降低職工醫(yī)保住院起付標準

　　將參保人員住院起付標準（起付線是醫(yī)保基金的起付標準）統(tǒng)一調整為：在一、二、三級定點醫(yī)療機構分別為250元、500元、1000元。與原標準比較，在一、二、三級定點醫(yī)療機構住院時，在職職工分別降低150元、300元、600元，退休人員分別降低30元、60元、120元。

　　變化七：職工醫(yī)保參保人的繳費基數(shù)上下限更低了

　　此次將職工醫(yī)保繳費基數(shù)上限，由上年度本市在崗職工月平均工資的300%，調整為上上年度本市全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資的300%；下限由上年度本市在崗職工月平均工資的60%，調整為上上年度本市全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資的60%。

　　與原標準相比，2022年12月繳費基數(shù)上限約下調9928元，下限約下調1905元。

　　變化八：職工大額醫(yī)療費用補助無需另行繳費，待遇不變

　　將原來的職工重大疾病醫(yī)療補助和職工補充醫(yī)療保險，合并為職工大額醫(yī)療費用補助待遇。

　　原《廣州市社會醫(yī)療保險辦法》規(guī)定用人單位職工基本醫(yī)療保險費率為8%，職工重大疾病醫(yī)療補助費率為0.26%，職工企業(yè)補充醫(yī)療保險費率為0.5%，三項合計8.76%。此次將用人單位職工基本醫(yī)療保險費率調整為6%，參保人無需繳納職工大額醫(yī)療費用補助費，即可以按規(guī)定享受原有的重大疾病醫(yī)療補助和職工補充醫(yī)療保險待遇（原費率合計0.76%）。

　　變化九：明確退休延繳人員的繳費方式和籌資政策

　　退休延繳人員可自主選擇按月或者一次性繳費，繳費基數(shù)按省規(guī)定執(zhí)行，繳費標準為本市職工基本醫(yī)療保險用人單位費率。

　　變化十：異地就醫(yī)待遇政策更加靈活

　　調整未按就醫(yī)管理辦法異地就醫(yī)報銷政策，以及生育保險待遇享受人員相關醫(yī)療費用報銷政策，更加便捷利民。