深醫(yī)保規(guī)〔2023〕10號

各有關(guān)單位：

為加強本市門診費用結(jié)算管理，提高基本醫(yī)療保險基金使用效率，根據(jù)國家、廣東省及本市相關(guān)文件要求，結(jié)合本市實際，我局制定了《市定點醫(yī)藥機構(gòu)門診醫(yī)療費用支付實施細則（試行）》，現(xiàn)予以印發(fā)，請遵照執(zhí)行。

特此通知。

                     深圳市醫(yī)療保障局

                       2023年10月25日

深圳市定點醫(yī)藥機構(gòu)門診醫(yī)療費用支付實施細則（試行）

第一條 為加強本市門診醫(yī)療費用結(jié)算管理，提高基本醫(yī)療保險基金（以下簡稱醫(yī)保基金）使用效率，根據(jù)《深圳市醫(yī)療保障辦法》（深圳市人民政府令第358號）、《深圳市醫(yī)療保障定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)療費用支付辦法》（深醫(yī)保規(guī)〔2023〕8號）及國家、廣東省和本市有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實際，制定本實施細則。

第二條 市醫(yī)療保障行政部門、市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)與本市行政區(qū)域內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店之間的基本醫(yī)療保險（含生育保險，下同）門診醫(yī)療費用結(jié)算、標(biāo)準(zhǔn)制定和支付管理，適用本實施細則。

跨省、省內(nèi)異地就醫(yī)的門診醫(yī)療費用結(jié)算按國家、廣東省及本市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第三條 職工基本醫(yī)療保險一檔（以下簡稱職工醫(yī)保一檔）參保人在選定社康機構(gòu)及其結(jié)算醫(yī)院（含結(jié)算醫(yī)院下設(shè)的其它社康機構(gòu)）、其他基層醫(yī)療機構(gòu)和職工基本醫(yī)療保險二檔（以下簡稱職工醫(yī)保二檔）及居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱居民醫(yī)保）參保人在選定醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的普通門診統(tǒng)籌費用，實行總額預(yù)算管理下的按人頭付費，符合規(guī)定的轉(zhuǎn)診、急救搶救醫(yī)療費用，納入上述醫(yī)療機構(gòu)的按人頭付費。

第四條 市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)按照下列規(guī)則測算并擬定普通門診統(tǒng)籌按人頭付費月結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，報市醫(yī)療保障行政部門審定：

（一）職工醫(yī)保一檔普通門診統(tǒng)籌按人頭付費月結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)=全市職工醫(yī)保一檔參保人普通門診統(tǒng)籌按人頭付費的醫(yī)保統(tǒng)籌基金記賬費用÷全市職工醫(yī)保一檔參保人數(shù)×（1+全市職工醫(yī)保一檔參保人普通門診統(tǒng)籌按人頭付費的醫(yī)保統(tǒng)籌基金人均記賬費用同比增長率）×（1+性調(diào)整幅度）；

（二）職工醫(yī)保二檔及居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌按人頭付費月結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)=全市已選定醫(yī)療機構(gòu)的職工醫(yī)保二檔及居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌按人頭付費的醫(yī)保統(tǒng)籌基金記賬費用÷全市已選定醫(yī)療機構(gòu)的職工醫(yī)保二檔及居民醫(yī)保參保人數(shù)×（1+全市已選定醫(yī)療機構(gòu)的職工醫(yī)保二檔及居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌按人頭付費的醫(yī)保統(tǒng)籌基金人均記賬費用同比增長率）×（1+政策性調(diào)整幅度）。

前款規(guī)則所涉數(shù)據(jù)采集時間范圍、政策性調(diào)整幅度由市醫(yī)療保障行政部門根據(jù)實際情況確定。

第五條 市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)按照下列規(guī)則對定點醫(yī)療機構(gòu)申報的普通門診統(tǒng)籌按人頭付費費用按月予以預(yù)結(jié)算，月預(yù)結(jié)算費用原則上按照月度預(yù)清算總額計算，超出實際醫(yī)保統(tǒng)籌基金記賬金額的納入年度清算：

（一）職工醫(yī)保一檔普通門診統(tǒng)籌按人頭付費月度預(yù)清算總額=（已選定參保人額度+未選定參保人分?jǐn)傤~度）×（1+年齡加權(quán)系數(shù)）；

已選定參保人額度=當(dāng)月選定該定點醫(yī)療機構(gòu)的職工醫(yī)保一檔參保人數(shù)×職工醫(yī)保一檔普通門診統(tǒng)籌按人頭付費月結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)；

未選定參保人分?jǐn)傤~度=當(dāng)月全市未選定基層醫(yī)療機構(gòu)的職工醫(yī)保一檔參保人數(shù)×職工醫(yī)保一檔普通門診統(tǒng)籌按人頭付費月結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)×當(dāng)月選定該定點醫(yī)療機構(gòu)并發(fā)生就醫(yī)的職工醫(yī)保一檔參保人數(shù)÷當(dāng)月全市已選定基層醫(yī)療機構(gòu)并發(fā)生就醫(yī)的職工醫(yī)保一檔參保人數(shù)；

年齡加權(quán)系數(shù)=（當(dāng)月選定該定點醫(yī)療機構(gòu)的職工醫(yī)保一檔參保人中60歲以上人群所占比例－當(dāng)月全市已選定基層醫(yī)療機構(gòu)的職工醫(yī)保一檔參保人中60歲以上人群所占比例）÷2，年齡加權(quán)系數(shù)最高為20%，最低為0。

（二）職工醫(yī)保二檔及居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌按人頭付費月度預(yù)清算總額=當(dāng)月選定該定點醫(yī)療機構(gòu)的職工醫(yī)保二檔及居民醫(yī)保參保人數(shù)×職工醫(yī)保二檔及居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌按人頭付費月結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)×（1+年齡加權(quán)系數(shù)）；

年齡加權(quán)系數(shù)=（當(dāng)月選定該定點醫(yī)療機構(gòu)的職工醫(yī)保二檔及居民醫(yī)保參保人中60歲以上人群所占比例－當(dāng)月全市已選定基層醫(yī)療機構(gòu)的職工醫(yī)保二檔及居民醫(yī)保參保人中60歲以上人群所占比例）÷2，年齡加權(quán)系數(shù)最高為20%，最低為0。

第六條 市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)按照下列規(guī)則分別對定點醫(yī)療機構(gòu)的職工醫(yī)保一檔、職工醫(yī)保二檔及居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌按人頭付費費用進行年度清算：

（一）確定年度預(yù)清算總額

普通門診統(tǒng)籌按人頭付費的年度預(yù)清算總額為年度清算周期內(nèi)對應(yīng)的月度預(yù)清算總額之和。

（二）確定結(jié)余留用或超支分擔(dān)金額

年度清算周期內(nèi)的實際醫(yī)保統(tǒng)籌基金記賬金額與年度預(yù)清算總額的比值（以下簡稱基金使用率）低于（含）100%的，為基金結(jié)余；高于100%的，為基金超支。

1.基金結(jié)余的定點醫(yī)療機構(gòu)，可以按比例留用部分結(jié)余費用。結(jié)余留用金額=年度預(yù)清算總額×結(jié)余留用比例，結(jié)余留用比例按照下列規(guī)則計算：

（1）基金使用率＜80%的定點醫(yī)療機構(gòu)，結(jié)余留用比例=0；

（2）80%≤基金使用率＜90%的定點醫(yī)療機構(gòu)，結(jié)余留用比例=基金使用率－80%；

（3）90%≤基金使用率≤100%的定點醫(yī)療機構(gòu)，結(jié)余留用比例=1－基金使用率。

2.基金超支的定點醫(yī)療機構(gòu)，超支費用由定點醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)保基金按比例分擔(dān)。醫(yī)保基金需分擔(dān)金額=該定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保基金超支10%（含）以內(nèi)的費用×70%。超支10%以上的費用醫(yī)保基金不分擔(dān)。

（三）確定年度醫(yī)保基金支付金額

基金結(jié)余的定點醫(yī)療機構(gòu)，年度醫(yī)保基金支付金額=實際醫(yī)保統(tǒng)籌基金記賬金額+結(jié)余留用金額；基金超支的定點醫(yī)療機構(gòu)，年度醫(yī)保基金支付金額=年度預(yù)清算總額+醫(yī)保基金需分擔(dān)金額。

（四）確定年度清算應(yīng)撥付費用

年度清算應(yīng)撥付費用=年度醫(yī)保基金支付金額－按月預(yù)結(jié)算費用之和。年度清算應(yīng)撥付費用優(yōu)先從留存在該定點醫(yī)療機構(gòu)的歷史結(jié)余中予以支付。

第七條 參保人按規(guī)定在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診慢性腎功能衰竭維持性血透（以下簡稱門診血透）費用實行按單元付費。市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)按照下列規(guī)則測算并擬定門診血透結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，報市醫(yī)療保障行政部門審定:

執(zhí)行三檔價格定點醫(yī)療機構(gòu)的門診血透結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)=上年度全市參保人門診血透醫(yī)保目錄范圍內(nèi)費用÷上年度全市門診血透人次×（1+上年度深圳市居民消費價格指數(shù)同比增長率）×（1+政策性調(diào)整幅度）；

執(zhí)行一檔、二檔、四檔價格定點醫(yī)療機構(gòu)的門診血透結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)=執(zhí)行三檔價格定點醫(yī)療機構(gòu)門診血透結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)+血液透析的一檔、二檔、四檔價格與三檔價格的差值。

政策性調(diào)整幅度由市醫(yī)療保障行政部門根據(jù)實際情況確定。

第八條 門診慢性腎功能不全腹透治療（以下簡稱門診腹透）費用實行按單元付費。門診腹透結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)按照廣東省及本市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

定點醫(yī)療機構(gòu)提供門診腹透服務(wù)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵循家庭腹膜透析治療臨床路徑，因定點醫(yī)療機構(gòu)未按家庭腹膜透析治療臨床路徑進行診療等原因，導(dǎo)致參保人當(dāng)月門診腹透費用低于（含）門診腹透結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)50%的，相關(guān)病例的門診腹透費用按照實際醫(yī)療費用進行結(jié)算，且不計入該定點醫(yī)療機構(gòu)的門診腹透包干人次。

第九條 門診大型醫(yī)療設(shè)備檢查治療（以下簡稱門診大型設(shè)備）費用實行按單元付費。市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)按照下列規(guī)則測算并擬定門診大型設(shè)備結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，報市醫(yī)療保障行政部門審定：

（一）單項門診大型設(shè)備結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)

1.定點醫(yī)療機構(gòu)單項門診大型設(shè)備結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)=上年度該定點醫(yī)療機構(gòu)該項門診大型設(shè)備醫(yī)保目錄范圍內(nèi)費用÷該定點醫(yī)療機構(gòu)上年度門診人次×（1+上年度深圳市居民消費價格指數(shù)同比增長率）×（1+政策性調(diào)整幅度）。

政策性調(diào)整幅度由市醫(yī)療保障行政部門根據(jù)實際情況確定。

2.定點醫(yī)療機構(gòu)在年度內(nèi)申請新增單項門診大型設(shè)備，結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)按下列規(guī)則計算：

（1）申請通過后的前六個月內(nèi)，定點醫(yī)療機構(gòu)年度新增單項門診大型設(shè)備結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)=當(dāng)月該定點醫(yī)療機構(gòu)該項門診大型設(shè)備醫(yī)保目錄范圍內(nèi)費用÷當(dāng)月該定點醫(yī)療機構(gòu)門診人次。

（2）申請通過六個月后至當(dāng)年度年度清算期間，定點醫(yī)療機構(gòu)年度新增單項門診大型設(shè)備結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)=申請通過后前六個月該定點醫(yī)療機構(gòu)該項門診大型設(shè)備醫(yī)保目錄范圍內(nèi)費用÷申請通過后前六個月該定點醫(yī)療機構(gòu)的門診人次。

（二）門診大型設(shè)備結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)

定點醫(yī)療機構(gòu)門診大型設(shè)備結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)=Σ該定點醫(yī)療機構(gòu)單項門診大型設(shè)備結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)+Σ該定點醫(yī)療機構(gòu)年度新增單項門診大型設(shè)備結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)。

第十條 市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)按照下列規(guī)則對定點醫(yī)療機構(gòu)申報的按單元付費費用按月予以預(yù)結(jié)算，月預(yù)結(jié)算費用原則上按照月度預(yù)清算總額計算，超出實際醫(yī)保基金記賬金額的納入年度清算：

（一）門診血透月度預(yù)清算總額=門診血透結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)×該定點醫(yī)療機構(gòu)當(dāng)月門診血透人次；

（二）門診腹透月度預(yù)清算總額=門診腹透結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)×該定點醫(yī)療機構(gòu)當(dāng)月門診腹透包干人次；

（三）門診大型設(shè)備月度預(yù)清算總額=該定點醫(yī)療機構(gòu)門診大型設(shè)備結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)×該定點醫(yī)療機構(gòu)當(dāng)月門診人次。

第十一條 市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)按照下列規(guī)則對定點醫(yī)療機構(gòu)的按單元付費費用進行年度清算：

（一）確定年度預(yù)清算總額

門診血透、門診腹透、門診大型設(shè)備的年度預(yù)清算總額為年度清算周期內(nèi)對應(yīng)的月度預(yù)清算總額之和。

（二）確定年度醫(yī)保基金支付金額

1.門診血透、門診大型設(shè)備的年度醫(yī)保基金支付金額

（1）年度清算周期內(nèi)門診血透或門診大型設(shè)備醫(yī)保目錄范圍內(nèi)費用低于（含）對應(yīng)年度預(yù)清算總額的定點醫(yī)療機構(gòu)：

年度醫(yī)保基金支付金額=實際醫(yī)保基金記賬費用。

（2）年度清算周期內(nèi)門診血透或門診大型設(shè)備醫(yī)保目錄范圍內(nèi)費用高于對應(yīng)年度預(yù)清算總額的定點醫(yī)療機構(gòu)：

年度醫(yī)保基金支付金額=年度預(yù)清算總額×定點醫(yī)療機構(gòu)的實際記賬比；

定點醫(yī)療機構(gòu)的實際記賬比=定點醫(yī)療機構(gòu)門診血透或門診大型設(shè)備實際醫(yī)保基金記賬費用÷定點醫(yī)療機構(gòu)門診血透或門診大型設(shè)備實際醫(yī)保目錄范圍內(nèi)費用。

2.門診腹透的年度醫(yī)保基金支付金額

年度醫(yī)保基金支付金額=門診腹透年度預(yù)清算總額－年度清算周期內(nèi)參保人門診腹透個人支付醫(yī)療費用總額－年度清算周期內(nèi)其他補充醫(yī)療保險支付的門診腹透醫(yī)療費用總額－年度清算周期內(nèi)門診腹透的醫(yī)療救助支付總額

（三）確定年度清算應(yīng)撥付費用

門診血透、門診腹透、門診大型設(shè)備年度清算應(yīng)撥付費用=年度醫(yī)保基金支付金額－按月預(yù)結(jié)算費用之和。

第十二條 下列費用由市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)或定點零售藥店實行按項目付費：

（一）職工醫(yī)保一檔參保人按規(guī)定在選定二級以上醫(yī)療機構(gòu)、專科醫(yī)院（選定社康機構(gòu)的結(jié)算醫(yī)院除外）發(fā)生的普通門診統(tǒng)籌費用；

（二）參保人按規(guī)定在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)保基金支付的門診特定病種（門診血透和門診腹透除外）醫(yī)療費用；

（三）參保人按規(guī)定在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的國家、廣東省及本市規(guī)定的單獨支付藥品費用、門診診查費；

（四）參保人按規(guī)定在定點零售藥店發(fā)生的由醫(yī)保基金支付的費用，其中由醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付的外配處方醫(yī)療費用計入開具外配處方定點醫(yī)療機構(gòu)的按人頭付費或按單元付費；

（五）其他尚未制定支付方式的醫(yī)療費用。

市醫(yī)療保障行政部門可以根據(jù)醫(yī)保基金運行情況、門診共濟改革進展、門診結(jié)算數(shù)據(jù)質(zhì)量及重大政策調(diào)整情況等，對實行按項目付費的費用探索實施按病種付費等其他付費方式。

第十三條 市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)對定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店申報的按項目付費門診醫(yī)療費用按月予以結(jié)算，月結(jié)算費用按照實際醫(yī)保基金記賬金額計算，不再進行年度清算。

第十四條 年度內(nèi)因重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)保政策調(diào)整等特殊情形，定點醫(yī)療機構(gòu)實際醫(yī)保基金記賬金額超出對應(yīng)年度預(yù)清算總額的，市醫(yī)療保障行政部門可以給予合理補償。

第十五條 市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)于每年3月底前向定點醫(yī)療機構(gòu)公布當(dāng)年度各項門診醫(yī)療費用結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，并應(yīng)用于當(dāng)年度的月預(yù)清算及年度清算。當(dāng)年度結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)公布前，月預(yù)結(jié)算參照上年度結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

第十六條 定點醫(yī)療機構(gòu)停止開展實行按人頭付費的門診統(tǒng)籌服務(wù)或經(jīng)市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)綜合評估存在歷史結(jié)余返還風(fēng)險的，定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)向市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)返還歷史結(jié)余。

歷史結(jié)余是指2020年1月1日前，社區(qū)門診統(tǒng)籌基金年度結(jié)余部分由定點醫(yī)療機構(gòu)按比例留用后，留存在定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)轉(zhuǎn)使用的醫(yī)保基金的統(tǒng)稱。

第十七條 本實施細則自2023年10月25日起施行，有效期至2025年12月31日。

《深圳市定點醫(yī)藥機構(gòu)門診醫(yī)療費用支付實施細則（試行）》的政策解讀