2022年12月1日起，職工醫(yī)保一檔參保人普通門診費(fèi)用可以醫(yī)保統(tǒng)籌基金報銷了！11月15日，我市將實(shí)施職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障改革，我市基本醫(yī)保一檔的職工參保人，普通門診費(fèi)用醫(yī)保統(tǒng)籌基金可以報銷50%以上。

　　據(jù)了解，職工門診共濟(jì)保障制度改革是一項(xiàng)由國家層面頂層設(shè)計(jì)、省出臺文件統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)和要求的重大改革，今年年底前，全省各地都將統(tǒng)一實(shí)施。對照國家和省的要求，我市這次納入改革的人群主要是參加我市基本醫(yī)保一檔的職工參保人，包括在職職工、退休職工和人員。 

　　“小病到社區(qū)” 基層就醫(yī)優(yōu)惠力度更大

　　醫(yī)?；鸱譃榻y(tǒng)籌基金和個人賬戶，統(tǒng)籌基金可以理解為是大家共用的錢，個人賬戶主要給自己用。此前，基本醫(yī)保一檔職工參保人在醫(yī)院看普通門診，主要刷醫(yī)保個人賬戶。12月1日以后，基本醫(yī)保一檔職工參保人在醫(yī)院看普通門診也能按規(guī)定享受醫(yī)保統(tǒng)籌基金報銷，報銷比例和限額與就醫(yī)的醫(yī)院級別相關(guān)，越往基層，報銷比例和限額越高，在促進(jìn)分級診療的同時進(jìn)一步減輕參保人門診就醫(yī)費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

　　報銷比例方面，一級及以下機(jī)構(gòu)、二級醫(yī)院、三級醫(yī)院醫(yī)保統(tǒng)籌基金報銷甲類藥品、診療項(xiàng)目的比例分別為75%、65%、55%，乙類藥品分別為70%、60%、50%，退休人員報銷比例提高5%；不設(shè)起付線。普通門診費(fèi)用經(jīng)統(tǒng)籌基金報銷后的部分，可由參保人的個人賬戶支付。

　　報銷限額方面，基本醫(yī)保一檔職工參保人普通門診每人年度醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高報銷限額不超過本市上上年度在崗職工年平均工資的5%（目前標(biāo)準(zhǔn)約為6972元），其中，在二級以上醫(yī)院、?？漆t(yī)院普通門診每人年度醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高報銷限額不超過本市上上年度在崗職工年平均工資的2.5%（目前標(biāo)準(zhǔn)約為3486元），以此鼓勵參保人“小病到社區(qū)”，在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)享受更多醫(yī)保待遇優(yōu)惠。隨著在崗職工年平均工資的逐年變化，最高報銷限額也會動態(tài)調(diào)整。

　　舉個例子：12月1日前，基本醫(yī)保一檔職工參保人小張到三級醫(yī)院看門診，抽血化驗(yàn)的200元，全部刷醫(yī)?？▊€人賬戶。12月1日起，同樣的200元，將由醫(yī)保統(tǒng)籌基金報銷110元，剩下的90元由醫(yī)?？▊€人賬戶出。如果小張是到選定的社康中心看病，報銷更優(yōu)惠，統(tǒng)籌基金可以報銷150元，個人賬戶只需要支付50元，小張看門診個人付的費(fèi)用大大減少。

　　需選點(diǎn)就醫(yī) 二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)“無感秒辦”

　　在普通門診就醫(yī)方面，按照我省統(tǒng)一要求，參保人需要選定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，才能享受普通門診統(tǒng)籌待遇，原則上每人選定一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)。結(jié)合實(shí)際，我市增加了選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)量，基本醫(yī)保一檔職工參保人可以同時選定本市1家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（包括社康機(jī)構(gòu)或一級以下其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)）、1家二級以上醫(yī)院、?？漆t(yī)院作為普通門診統(tǒng)籌就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其中，選定1家社康機(jī)構(gòu)的，這個社康機(jī)構(gòu)所屬的上級醫(yī)院，以及同屬于這家醫(yī)院的其他社康機(jī)構(gòu)都自動納入選定范圍，相當(dāng)于“選1送N”，此外，?？漆t(yī)院不受選定數(shù)量限制，充分滿足參保人多樣化的就醫(yī)需求。

　　基本醫(yī)保一檔職工參保人如果要選定基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，個人可以通過市醫(yī)保局官網(wǎng)“個人網(wǎng)上服務(wù)系統(tǒng)”、“深圳醫(yī)?！蔽⑿殴娞?、“i深圳”APP等線上渠道辦理，也可以在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)場辦理。線上辦理渠道將于11月20日開通，參保人可以提前選定基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，12月1日以后就醫(yī)就可以直接享受待遇了。如果沒有提前選定，也不需要擔(dān)心，線上選定渠道24小時開通，隨時可以辦理，而且首次選定后馬上生效，不會影響看病報銷。如果想要改變之前選定的基層定點(diǎn)就醫(yī)機(jī)構(gòu)，只需要做一個變更操作就可以了，我市允許靈活變更，和省內(nèi)其他地方一年選定一次的做法相比，我市的規(guī)定更加方便參保人，有一點(diǎn)要提醒大家，變更選定的基層定點(diǎn)就醫(yī)機(jī)構(gòu)，在變更選定的次月1日起生效，當(dāng)月還是在原來的基層定點(diǎn)就醫(yī)機(jī)構(gòu)享受待遇。

　　基本醫(yī)保一檔職工參保人想要選二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者?？漆t(yī)院普通門診就醫(yī)的，個人無需操作，掛號時直接由醫(yī)院信息系統(tǒng)自動完成選定或變更操作，實(shí)現(xiàn)“無感秒辦”，不影響參保人的正常就醫(yī)體驗(yàn)。

　　舉例：基本醫(yī)保一檔職工參保人小張選定了福田區(qū)梅京社區(qū)健康服務(wù)中心為基層定點(diǎn)就醫(yī)機(jī)構(gòu)，按照“選1送N”的便民規(guī)定，小張可以在這家社康中心的上級醫(yī)院福田區(qū)第二人民醫(yī)院看門診，也可以在這個醫(yī)院下設(shè)的所有13家社康機(jī)構(gòu)看門診，均可享受普通門診統(tǒng)籌待遇。小張如果想去深圳市人民醫(yī)院、深圳市婦幼保健院等大醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院看門診，正常辦理預(yù)約掛號后，就可以直接去看病，按規(guī)定享受普通門診統(tǒng)籌待遇了。

　　活化個人賬戶使用 可用于購買棉簽、口罩等

　　12月1日起，醫(yī)保個人賬戶活化使用的范圍更廣了，在現(xiàn)有的活化使用范圍基礎(chǔ)上，增加了下面這些新用途：一是可以在定點(diǎn)零售藥店購買醫(yī)用棉簽、口罩、血糖試紙、體溫計(jì)等醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材；二是可以支付配偶、父母、子女參加居民基本醫(yī)保的個人繳費(fèi)；三是還可以給自己繳納退休后因參保年限不足需要繼續(xù)繳納的醫(yī)療保險費(fèi)。目前已經(jīng)實(shí)現(xiàn)的是個人賬戶給我市參保的家庭成員共濟(jì)使用，接下來，隨著醫(yī)保信息化建設(shè)的推進(jìn)，將逐步擴(kuò)大到異地參保的家庭成員共濟(jì)使用。

　　個人賬戶計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整 原52個門診特定病種待遇不變

　　根據(jù)國家和廣東省的統(tǒng)一部署，12月1日起，醫(yī)保個人賬戶的劃入標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行全省統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，具體來說：基本醫(yī)療保險一檔在職職工的醫(yī)保個人繳費(fèi)全部劃入個人賬戶，單位繳費(fèi)進(jìn)入醫(yī)保統(tǒng)籌基金，靈活就業(yè)人員參照在職職工標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。退休后停止繳費(fèi)享受醫(yī)保一檔待遇的退休人員，個人賬戶由統(tǒng)籌基金按省統(tǒng)一規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)按月定額劃入，我市劃入標(biāo)準(zhǔn)為251元/月。

　　和改革前相比，參保人總繳費(fèi)負(fù)擔(dān)不變，個人賬戶的歷史積累額不變，仍然歸個人使用，只是從12月1日起，每月新劃入個人賬戶的標(biāo)準(zhǔn)會調(diào)整。調(diào)整的這筆錢進(jìn)入到參保人共用的醫(yī)保統(tǒng)籌基金，主要用于新增普通門診統(tǒng)籌待遇。對于身體弱、生病多的人來說，普通門診費(fèi)用可以由醫(yī)保統(tǒng)籌基金報銷了，個人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)將大幅減輕，抵抗疾病風(fēng)險的能力進(jìn)一步增強(qiáng)，醫(yī)保“互助共濟(jì)”作用發(fā)揮得更充分。此外，原來門診費(fèi)用負(fù)擔(dān)較重的52個門診特定病種（包含高血壓、糖尿病等門診慢性病以及惡性腫瘤放化療等門診大?。┑尼t(yī)保待遇和就醫(yī)方式不變，參保人可以繼續(xù)享受。

　　老年人更有保障 醫(yī)保一檔退休職工普通門診費(fèi)用報銷比例提高5%

　　老年人通過改革獲得更好保障。一是考慮到老年人慢性病患病率比較高，因此對基本醫(yī)保一檔退休職工普通門診費(fèi)用報銷比例提高5%，最高可達(dá)80%。二是基本醫(yī)保一檔退休職工如果自己的醫(yī)保個人賬戶累計(jì)額較多，改革后可以按規(guī)定將個人賬戶用得更“活”了，減輕了自身的現(xiàn)金支付壓力。三是參加職工醫(yī)保的子女們的個人賬戶符合條件的，也可以給自己的父母共濟(jì)使用。