發布日期：2022-11-15

名 稱：市人民政府辦公廳關于實施《廣東省職工基本保險門診共濟保障實施辦法》有關事項的通知

文 號：深府辦函〔2022〕117號

各區人民政府，市有關單位：

為進一步建立健全本市門診共濟保障機制，提高參保人基本醫療保險門診待遇水平，根據《中共中央 國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》（中發〔2020〕5號）、《國務院辦公廳關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》（國辦發〔2021〕14號）、《廣東省人民政府辦公廳關于印發廣東省職工基本醫療保險門診共濟保障實施辦法的通知》（粵府辦〔2021〕56號）等文件要求，結合本市實際，現就有關事項通知如下：

一、本通知適用于屬于國家、省職工基本醫療保險范圍的本市基本醫療保險一檔參保人（以下簡稱“職工基本醫療保險一檔參保人”）個人賬戶劃入標準和普通門診統籌待遇的確定，以及規范本市基本醫療保險參保人個人賬戶的使用范圍。

二、按繳費基數8%繳交基本醫療保險費的職工基本醫療保險一檔參保人，個人賬戶月計入標準為本人繳費基數的2%，其余部分進入基本醫療保險大病統籌基金（以下簡稱“統籌基金”）。

停止繳費并繼續享受基本醫療保險一檔待遇的退休人員，個人賬戶由統籌基金按定額劃入，月劃入標準為2021年本市基本月平均金額的2.8%。

仍在繼續繳納醫療保險費的退休人員，個人賬戶劃入標準按照《深圳市社會醫療保險辦法》的規定處理。

三、在個人賬戶、門診特定病種等門診待遇及就醫的基礎上，新增職工基本醫療保險一檔參保人普通門診統籌待遇。職工基本醫療保險一檔參保人符合規定的普通門診醫療費用，由統籌基金按以下規定比例和限額支付：

（一）統籌基金支付比例：

1．甲類藥品、診療項目或醫用耗材：一級以下醫療機構75%、二級醫院65%、三級醫院55%；

2．乙類藥品：一級以下醫療機構70%、二級醫院60%、三級醫院50%；

退休人員支付比例提高5個百分點。

（二）年度最高支付限額不超過本市上上年度在崗職工年平均工資的5%；其中，在二級以上醫院和專科醫院就醫發生的普通門診醫療費用年度最高支付限額不超過本市上上年度在崗職工年平均工資的2.5%。

（三）統籌基金支付比例和限額以外的部分，由參保人的個人賬戶支付，個人賬戶不足的由個人自付。

（四）普通門診統籌限額標準和門診特定病種的限額標準分別計算。普通門診統籌待遇與其他由統籌基金支付的門診待遇不重復享受。

四、普通門診統籌按照廣東省基本醫療保險藥品目錄、醫用耗材和診療項目支付范圍支付。

五、職工基本醫療保險一檔參保人可在市內定點醫療機構范圍內選定1家社康機構或其他基層醫療機構、1家二級以上醫院、專科醫院作為普通門診統籌就醫定點醫療機構（以下簡稱“統籌定點機構”）。參保人選定的社康機構所屬結算醫院及其下設的社康機構同為選定的統籌定點機構。

參保人需要變更選定統籌定點機構的，可向市醫療保障經辦機構或定點醫療機構申請辦理。參保人變更選定社康機構或其他基層醫療機構的，自變更選定的次月起生效；參保人變更選定二級以上醫院、專科醫院的，自變更選定時生效。

社康機構及其結算醫院、其他基層醫療機構、二級以上醫院、專科醫院的范圍由市醫療保障經辦機構公布。

參保人可以自主將其選定的社康機構作為本人的健康管理服務單位，自主選擇或由健康管理服務單位指定一名全科醫師作為其健康管理責任醫師。

六、除急救和搶救需要外，職工基本醫療保險一檔參保人未經轉診到非選定統籌定點機構就醫的，不享受普通門診統籌待遇。

職工基本醫療保險一檔參保人在異地發生的普通門診醫療費用，按照《深圳市社會醫療保險辦法》的規定處理。

七、職工基本醫療保險一檔參保人選定社康機構或其他基層醫療機構的，其在選定社康機構及其結算醫院（含結算醫院下設的其它社康機構）、其他基層醫療機構發生的統籌基金支付的普通門診醫療費用，實行總額預算管理下的按人頭付費；符合規定的轉診、院外購藥和急救搶救醫療費用，納入上述醫療機構的按人頭付費。市醫療保障部門根據社康機構或其他基層醫療機構選定參保人數、核定的人頭付費標準等核算定額標準，按社區門診統籌醫療費用結算有關規定支付。

市醫療保障部門對其他統籌定點機構可探索實行按項目點數法付費、按門診病例分組付費等多元復合式門診醫療費用支付機制。

八、基本醫療保險參保人個人賬戶按照《深圳市社會醫療保險辦法》的相關規定使用，參保人個人賬戶積累額超過本市上年度在崗職工年平均工資5%的，超過部分還可用于支付以下費用：

（一）本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用；

（二）本人及其配偶、父母、子女在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用；其中，個人賬戶支付在定點零售藥店購買醫療器械和醫用耗材的費用，每月不超過300元，不累計使用；

（三）配偶、父母、子女參加居民基本醫療保險的個人繳費；

（四）本人達到法定退休年齡后未達到職工基本醫療保險最低繳費年限的繳費費用；

（五）其他符合國家、廣東省規定的費用。

個人賬戶的使用范圍包含參保人本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構發生的由個人負擔的符合規定的中醫“治未病”費用。配偶及父母參加居民基本醫療保險的個人繳費是指配偶及父母達到法定退休年齡，以非從業居民身份參加本市基本醫療保險的個人繳費；子女參加居民基本醫療保險的個人繳費是指未滿18周歲且未在園在校，以及在園在校的少年兒童及大學生參加本市基本醫療保險的個人繳費。

九、個人賬戶不得用于公共衛生費用、體育健身或養生保健消費等不屬于基本醫療保險保障范圍的支出。

十、市政府有關部門應當在各自職責范圍內加強門診醫療服務行為監管。

定點醫療機構和定點零售藥店應當嚴格遵守醫療保險支付，不得騙取、套取醫療保障基金。

十一、本通知未涉及的事項，按《廣東省職工基本醫療保險門診共濟保障實施辦法》（粵府辦〔2021〕56號）有關規定執行。

十二、本通知執行中遇到的問題，請徑向市醫療保障部門反映。

十三、本通知自2022年12月1日起施行，有效期3年。

　　市政府辦公廳

　　2022年11月9日