關于印發《上海市職工基本保險個人醫療帳戶管理辦法》的通知

滬醫保規〔2020〕8號 

各有關單位：

現將《上海市職工基本醫療保險個人醫療帳戶管理辦法》印發給你們，請認真遵照執行。

        上海市醫療保障局

          2020年8月26日

上海市職工基本醫療保險個人醫療帳戶管理辦法

為了加強對職工個人醫療帳戶的管理，根據《上海市職工基本醫療保險辦法》（以下簡稱《職工醫保辦法》），制定本辦法。

一、個人醫療帳戶的建立和啟用

按《職工醫保辦法》參保的人員，在正常繳納社會保險費的次月，由市醫療保險事業管理中心（以下簡稱市醫保中心）為其建立個人醫療帳戶，并在取得醫療保險憑證后可啟用個人醫療帳戶。

二、個人醫療帳戶的使用

職工可根據《職工醫保辦法》的規定，使用個人醫療帳戶資金支付符合醫療保險規定的門診急診醫療費用，住院、急診觀察室留院觀察、家庭病床及門診大病中應由個人自負的醫療費用，至定點零售藥店購買藥品的費用，以及按規定購買商業健康保險產品。

三、個人醫療帳戶的注銷

（一）職工死亡或者在職時出國（出境）定居且注銷本市基本帳戶的，以及流動時跨制度、跨統籌地區轉移接續基本醫療保險關系的，其個人醫療帳戶自即日起注銷。

（二）個人醫療帳戶的注銷由市醫保中心負責辦理。

（三）個人醫療帳戶注銷后，由市醫保中心或區醫療保險事務中心（以下簡稱區醫保中心）對個人醫療帳戶剩余資金進行清算，按注銷個人醫療帳戶之月至所在醫療保險年度（以下簡稱醫保年度）末的實際月數，扣除當年已經計入的資金。

四、個人醫療帳戶的轉移與接續

（一）在職職工（人事）關系在參加本市醫療保險的用人單位間轉移的，由市醫保中心根據市社會保險經辦機構告知的繳費轉移信息，直接為職工辦理個人醫療帳戶有關變更手續。

（二）在職職工勞動（人事）關系由外省市轉入本市的，由參保人（或參保單位）持相關材料，到區醫保中心辦理基本醫療保險關系轉入手續。市醫保中心根據區醫保中心的受理情況以及異地轉入帳戶資金的情況，進行轉入帳戶資金處理。

（三）在職職工勞動（人事）關系由本市轉移至外省市的，在本市注銷個人醫療帳戶，并由區醫保中心對個人醫療帳戶剩余資金進行清算，清算后的個人醫療帳戶余額通過區醫保中心進行轉移。

五、個人醫療帳戶資金的計入

（一）職工按其在醫保年度對應的自然年度末的實足年齡所處的年齡段標準，計入其個人醫療帳戶資金；在職職工退休后，自可領取之月起，按退休人員標準計入其個人醫療帳戶資金（如在辦理退休手續當月按在職繳費的，領取養老金首月按照其在職標準計入）。若退休后計入的資金需要增加的，增加部分在下一醫保年度時計入個人醫療帳戶歷年結余資金部分。

（二）職工在醫保年度起始前已參加醫療保險的，其個人醫療帳戶計入一年的資金；在醫保年度中參加的，其個人醫療帳戶按實際參加之月至所在醫保年度末的實際月數，計算并計入資金。

（三）用人單位和職工補繳以前醫保年度欠繳的醫療保險費后，職工個人醫療帳戶應當按照《職工醫保辦法》的有關規定補計資金，且補計資金計入個人醫療帳戶歷年結余資金部分。

（四）每一醫保年度計入在職職工的個人醫療帳戶資金，根據上一醫保年度職工繳費基數的變更情況進行清算，少計入的予以補足，多計入的予以扣除。

六、個人醫療帳戶資金的停止計入和恢復計入

（一）職工有下列情況之一的，個人醫療帳戶應當停止計入資金：

1．在職職工應當繳納醫療保險費但未按規定繳納的；  

2．在職職工在轉移勞動（人事）關系中，停止繳納醫療保險費的；

3．在職職工與用人單位解除勞動（人事）關系后未就業的，以及雖未解除勞動（人事）關系，但因停薪留職或者失蹤等情況不繳納醫療保險費的；

4．在職職工勞動（人事）關系轉移至未參加本市醫療保險的用人單位的；

5．退休（職）人員中斷享受基本養老保險待遇的。

（二）個人醫療帳戶停止計入資金期間，除個人醫療帳戶中剩余資金可繼續使用外，不享受其他有關醫療保險待遇。

（三）個人醫療帳戶被停止計入資金后，在職職工重新繳費（包括補繳費）、退休人員領取或者恢復領取養老金的，其個人醫療帳戶應當在次月起恢復計入資金。

（四）個人醫療帳戶停止計入資金和恢復計入資金由市醫保中心負責辦理。

七、個人醫療帳戶資金的扣減

（一）在同一醫保年度內停止醫療保險待遇后，職工又恢復參加醫療保險的，不再計入個人醫療帳戶資金，并按實際停止待遇月數，扣減已計入資金，不足扣減的，從下一醫保年度計入資金中扣減。但若屬足額補繳醫療保險費后又恢復參加醫療保險的，已計入的資金不再扣減。

（二）停止醫療保險待遇與恢復參加醫療保險不在同一醫保年度的，在恢復參加并需計入個人醫療帳戶資金時，應當按照停止待遇之月至停止月所在醫保年度末的實際月數，扣減已經計入的資金。不足扣減的，從下一醫保年度計入資金中扣減。但若屬足額補繳醫療保險費后又恢復參加醫療保險的，已計入的資金不再扣減。

八、個人醫療帳戶的計息

職工個人醫療帳戶年末剩余資金，按照同期居民一年期銀行定期儲蓄存款的利率計息，并計入個人醫療帳戶歷年結余資金部分。

九、個人醫療帳戶的信息管理

（一）職工可通過市、區醫保中心或“一網通辦”等網上渠道查詢職工個人醫療帳戶資金的支出和結余等情況。

（二）職工對個人醫療帳戶計入或者支出資金金額有疑問的，可以向市、區醫保中心或“一網通辦”等網上渠道查詢，若出現差錯的，由市醫保中心核實后作出相應的更正處理。

十、其他

本辦法自2020年9月1日起施行，有效期至2025年8月31日。

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