1職工基本醫(yī)保參保范圍是哪些？

答：職工基本醫(yī)保“一制兩檔”，根據(jù)繳費與對應(yīng)待遇分為職工基本醫(yī)保一檔、職工基本醫(yī)保二檔兩種形式。職工基本醫(yī)保一檔對應(yīng)原基本醫(yī)保一檔，職工基本醫(yī)保二檔對應(yīng)原基本醫(yī)保二檔與三檔。在職職工、人員、領(lǐng)取失業(yè)保險金人員等按規(guī)定參加職工基本醫(yī)保。

2職工基本醫(yī)保繳費標準有哪些規(guī)定？

答：《市保障辦法》嚴格執(zhí)行廣東省醫(yī)療保障待遇清單規(guī)定的醫(yī)療保險繳費標準，統(tǒng)一了職工基本醫(yī)保一檔、二檔的繳費基數(shù)和繳費基數(shù)上限、下限，繳費基數(shù)均為本人月工資收入，繳費基數(shù)上限、下限調(diào)整為本市上上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資的300%和60%，與之前相比明顯下降。

由于醫(yī)保個人賬戶設(shè)立以及待遇方面的差異，職工基本醫(yī)保一檔、二檔繳費費率不同，職工基本醫(yī)保一檔費率保持8%不變，其中用人單位6%、個人2%；職工基本醫(yī)保二檔執(zhí)行廣東省規(guī)定的最低費率2%，其中用人單位1.5%、個人0.5%。

3可以在哪些渠道選定或變更基層醫(yī)療機構(gòu)？

答：基本醫(yī)保一檔職工參保人選定或變更基層醫(yī)療機構(gòu)有4種途徑：

途徑1：在需要選定的社康機構(gòu)或其他一級以下醫(yī)療機構(gòu)現(xiàn)場，通過掃描“機構(gòu)選定碼”直接選定，也可以由醫(yī)療機構(gòu)辦理選定。

途徑2：關(guān)注“深圳醫(yī)?！蔽⑿殴娞?，點擊菜單欄“一檔選點”→登錄后點擊提示鏈接進入辦理頁面，選擇需要選定的醫(yī)療機構(gòu)。

途徑3：登錄深圳市醫(yī)療保障局官網(wǎng)的個人網(wǎng)上服務(wù)系統(tǒng)（網(wǎng)址：https://sipub.sz.gov.cn/hspms/），進入“在線辦理”→“醫(yī)療保險”，點擊“普通門診統(tǒng)籌定點基層醫(yī)療機構(gòu)選定/變更（基本醫(yī)保一檔）”，進入辦理頁面后選擇需要選定的醫(yī)療機構(gòu)。

途徑4：在醫(yī)療機構(gòu)、行政服務(wù)大廳或社區(qū)黨群服務(wù)中心等場所的醫(yī)保（）自助服務(wù)終端自助辦理。

從2022年11月20日起，以上途徑的選定渠道均已開放。首次選定后馬上生效，2022年12月1日以后就可以在選定的基層醫(yī)療機構(gòu)享受普通門診統(tǒng)籌待遇了。如果想改變之前選定的基層醫(yī)療機構(gòu)，只需要做一個變更操作，變更選定后次月1日起生效，變更的當月還是在原來的基層醫(yī)療機構(gòu)享受普通門診統(tǒng)籌待遇。

4普通門診“選點就醫(yī)”有什么規(guī)定？

答：我省統(tǒng)一要求職工享受“門診共濟”待遇，需要在選定定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。為最大程度保障我市參保人就醫(yī)需求，結(jié)合實際，我市增加了選定醫(yī)療機構(gòu)的數(shù)量，以及便捷參保人選定操作。基本醫(yī)保一檔職工參保人在專科醫(yī)院和二級以上醫(yī)院就醫(yī)，個人無需選定，直接就醫(yī)即可享受普通門診統(tǒng)籌待遇。在社康機構(gòu)或其它一級以下醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，需要先選定才能享受普通門診統(tǒng)籌待遇。選定社康機構(gòu)的，這個社康機構(gòu)所屬的上級醫(yī)院，以及同屬于這家醫(yī)院的其他社康機構(gòu)都自動納入選定范圍，相當于“選1送N”，具體報銷比例按照醫(yī)療機構(gòu)級別設(shè)定。參保人可以通過線上、線下渠道選定基層醫(yī)療機構(gòu)，方便快捷。

5實施職工門診共濟保障改革后，個人賬戶的錢會減少嗎？

答：普遍個人賬戶的新計入會減少，但并不意味著個人保障會損失，而是放到了共濟保障的大池子里，形成新的保障機制。首先共濟保障不是個人收入，如果把所有籌上來的錢都放到每個人的口袋里，那明明白白，但這沒有共濟保障作用。其次是代際轉(zhuǎn)移。年輕時沒病，到老年的時候用，但是靠個人積累是有限的，社會積累就可以更大范圍地解決大家的治療需求。在待遇方面，我市普通門診費用最高報銷比例可以達到75%，退休人員80%，支付限額隨平均工資每年動態(tài)上調(diào)，使個人有穩(wěn)定的保障預(yù)期。另外，個人賬戶的歷史積累額不會減少，仍然歸個人使用。

6實施職工門診共濟保障改革后，普通門診報銷有何影響？

答：基本醫(yī)保一檔參保職工普通門診費用原來基本是靠個人賬戶解決，此次改革將這些費用納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金的報銷，我市的待遇總體上高于省文件規(guī)定的待遇標準：

1.不設(shè)起付線，普通門診費用報銷“零門檻”。

2.報銷比例方面，越往基層報銷比例越高：一級及以下醫(yī)療機構(gòu)、二級醫(yī)院、三級醫(yī)院醫(yī)保統(tǒng)籌基金報銷甲類藥品、診療項目的比例分別為75%、65%、55%，乙類藥品分別為70%、60%、50%，退休人員報銷比例提高5%。普通門診費用經(jīng)統(tǒng)籌基金報銷后的部分，可由參保人的個人賬戶支付。

3.報銷限額方面，普通門診每人年度醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高報銷限額不超過本市上上年度在崗職工年平均工資的5%（目前標準約為6972元），其中，在二級以上醫(yī)院、?？漆t(yī)院的限額不超過本市上上年度在崗職工年平均工資的2.5%（目前標準約為3486元），以此鼓勵參保人“小病到社區(qū)”，在基層醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)享受更多醫(yī)保待遇優(yōu)惠。隨著在崗職工年平均工資的逐年變化，最高報銷限額也會動態(tài)調(diào)整。

7辦理了備案后，在備案地直接結(jié)算報銷比例是多少？

答：參保人按照規(guī)定辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)后，可以享受異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)，并按照下列規(guī)定享受待遇：

（一）參保人已按國家、廣東省及本市規(guī)定辦理長期異地就醫(yī)備案或者市外轉(zhuǎn)診手續(xù)的，在市外聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算的基本醫(yī)療費用支付比例，執(zhí)行市內(nèi)就醫(yī)支付比例；

（二）參保人在異地急診搶救的，在市外聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算的基本醫(yī)療費用支付比例按照市內(nèi)就醫(yī)支付比例的90%支付；

（三）其他臨時外出就醫(yī)的參保人，在市外聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算的基本醫(yī)療費用按照市內(nèi)就醫(yī)支付比例的80%支付，其中在省內(nèi)異地聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算的住院基本醫(yī)療費用按照市內(nèi)就醫(yī)支付比例的90%支付。

8少兒參保繳費后，什么時候享受待遇?

答：對于2023年9月由所在學校、科研院所或托幼機構(gòu)統(tǒng)一辦理參保手續(xù)的學生，自2023年9月至2024年9月享受少兒醫(yī)保待遇。對于2023年9月辦理參保的新生兒，屬于入戶之日起30日內(nèi)或出生后90日內(nèi)的，可從出生月開始繳費并享受待遇。

注意：《深圳市醫(yī)療保障辦法》10月1日實施后，新生兒于出生6個月內(nèi)辦理少兒醫(yī)保參保的，可以從出生月開始繳費并享受待遇。

9職工的未就業(yè)配偶能否享受生育津貼福利嗎？

答：用人單位已經(jīng)按時足額繳費的，自繳費次月起，其職工享受生育醫(yī)療費用和生育津貼待遇；職工未就業(yè)配偶按照規(guī)定享受生育醫(yī)療費用待遇，不享受生育津貼。

10省外異地就醫(yī)可用個賬余額嗎？為什么還有自付額，能申請報銷嗎？

答：深圳醫(yī)保參保人已按規(guī)定辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)的，持社保卡、醫(yī)保電子憑證或身份證在跨省異地已聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的普通住院、門診費用，可直接刷卡結(jié)算。

跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算執(zhí)行就醫(yī)地的醫(yī)保支付范圍、參保地的待遇規(guī)定，在異地就醫(yī)直接結(jié)算發(fā)生的個人自付費用由本人支付，不予報銷。

11深戶或非深戶人員在領(lǐng)取失業(yè)金期間是否可以辦理長住異地的就醫(yī)備案？

答：可以。正常參保繳費的深圳戶籍和非深圳戶籍參保人員領(lǐng)取失業(yè)金期間在市外長期居住的，可以辦理異地長期居住人員備案。

12職工休完產(chǎn)假后就離職了，是否會影響用人單位申領(lǐng)生育津貼？

答：職工按規(guī)定參加生育保險，用人單位已足額按月墊付職工產(chǎn)假期間的生育津貼的，用人單位可按規(guī)定通過單位網(wǎng)上服務(wù)系統(tǒng)申領(lǐng)生育津貼。職工休假結(jié)束并離職的，用人單位不影響生育津貼的申領(lǐng)。

13異地急診搶救人員，如果醫(yī)院沒有開通異地急診直接結(jié)算功能，參保人是急診住院的，未直接結(jié)算，回深申請醫(yī)?，F(xiàn)金報銷的，報銷比例是多少？

答：未能直接結(jié)算省內(nèi)跨市急診住院醫(yī)療費用按照本市就醫(yī)支付比例的90%報銷，住院起付線1000元；跨省異地就醫(yī)的按照本市就醫(yī)支付比例的70%報銷，住院起付線1000元。

14臨時異地就醫(yī)人員備案是否可以補辦備案，如果可以補辦備案是否有要求入院之后幾天內(nèi)進行備案？

答：可以補辦備案，并且對入院后幾天內(nèi)進行補辦備案不做要求。參保人可以根據(jù)自身情況選擇2023年1月1日至備案申請當天的日期作為備案開始時間。

15深戶靈活就業(yè)人員在廣東省內(nèi)發(fā)生的生育費用，是否需要備案才可以直接刷卡結(jié)算生育醫(yī)療費用？

答：深戶靈活就業(yè)人員未開通市外生育費用直接刷卡結(jié)算業(yè)務(wù)。深戶靈活就業(yè)參保人員在市外發(fā)生的生育醫(yī)療費用先由本人先行支付，并在分娩次日起3年內(nèi)憑相關(guān)票據(jù)和病歷資料向醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)申請報銷。

具體辦理流程可登錄深圳市醫(yī)療保障局官網(wǎng)（網(wǎng)址：http://hsa.sz.gov.cn/），進入服務(wù)-辦事指南-生育保險-居民市外生育醫(yī)療費核準專欄詳細查看。

16辦理跨省臨時異地就醫(yī)人員備案手續(xù)后，異地不能直接刷卡結(jié)算，回深圳報銷，按多少比例？

答：辦理臨時異地就醫(yī)人員備案手續(xù)后，省外異地不能直接刷卡結(jié)算的，住院醫(yī)療費用按照本市就醫(yī)支付比例的70%報銷，住院起付線為1000元，屬于個人賬戶支付的門診醫(yī)療費用，從其個人賬戶余額支付。

17未及時辦理異地就醫(yī)備案的，是否可以補辦備案？如果可以，怎么補辦備案？補辦時的備案開始時間怎么選擇？

答：未及時辦理異地就醫(yī)備案的，可以補辦備案。符合備案辦理條件的參保人可以通過個人網(wǎng)上服務(wù)系統(tǒng)、深圳醫(yī)保微信公眾號、國家醫(yī)保服務(wù)平臺app、國家異地就醫(yī)備案小程序、粵醫(yī)保小程序、粵省事小程序、醫(yī)保經(jīng)辦窗口以及電話傳真等渠道申請補辦備案。補辦時備案開始時間可以選擇2023年1月1日至申請當天的日期，為確保正常直接結(jié)算待遇，選定的備案開始時間應(yīng)在就診當天或之前。

18如何自行查詢深圳市醫(yī)療（生育）保險繳納情況？

答：參保人可通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP、粵醫(yī)保、深圳醫(yī)保微信公眾號及深圳市個人社保網(wǎng)上服務(wù)系統(tǒng)（https://sipub.sz.gov.cn/hspms/）等途徑自行查詢我市醫(yī)療（生育）保險繳納情況。

19生育津貼能否由職工個人直接領(lǐng)??？

答：根據(jù)《廣東省職工生育保險規(guī)定》第十七條之規(guī)定，職工按照規(guī)定享受產(chǎn)假或者計劃生育手術(shù)休假期間，其生育津貼由用人單位按照職工原工資標準逐月墊付，再由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按照規(guī)定撥付給用人單位。

用人單位已經(jīng)墊付生育津貼的，可以在職工分娩、終止妊娠或者施行計劃生育手術(shù)次日起3年內(nèi)，通過登錄深圳市醫(yī)療保障局官網(wǎng)的單位網(wǎng)上服務(wù)系統(tǒng)申領(lǐng)生育津貼。

20社保在深圳，但由于工作地點長期需在惠州項目上，請問產(chǎn)檢和后期生孩子在惠州醫(yī)院，能用醫(yī)?？▎幔?/span>

答：符合國家生育的深圳市職工生育保險參保人，因工作或居住等原因在省內(nèi)異地其他地市發(fā)生計劃生育、產(chǎn)前檢查或分娩等生育醫(yī)療費用的，可以申請辦理異地生育就醫(yī)人員備案，備案后持醫(yī)保電子憑證、身份證或社保卡在備案地已開通異地生育聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，可實現(xiàn)異地生育就醫(yī)醫(yī)療費用直接結(jié)算。符合辦理條件的參保人可以登錄深圳市醫(yī)療保障局個人網(wǎng)上服務(wù)系統(tǒng)（https://sipub.sz.gov.cn/hspms/）→在線辦理→生育保險→廣東省內(nèi)異地生育就醫(yī)人員備案，申請辦理。生育異地就醫(yī)備案直接備案到地市，但產(chǎn)前檢查需要選定產(chǎn)前檢查醫(yī)療機構(gòu)。

辦理了生育異地就醫(yī)備案后，在廣東省內(nèi)異地生育就醫(yī)直接結(jié)算時，執(zhí)行參保地的目錄、支付范圍及待遇標準。