武漢職工醫保問答

一、職工基本保險覆蓋范圍？

答：根據《社會保險法》，所有用人單位，包括企業（國有企業、集體企業、外商投資企業、私營企業）、機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位及其職工，參加職工基本醫療保險。

二、人員是否可以參加職工基本醫療保險？

答：無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫療保險的非全日制從業人員以及其他靈活就業人員可以參加職工基本醫療保險。

三、職工基本醫療保險的運行原則是什么？

答：基本醫療保險費由用人單位和職工共同負擔；基本醫療保險基金實行社會統籌和個人賬戶相結合，以收定支，收支平衡；基本醫療保險的水平與本市經濟發展水平以及財政、用人單位和個人的承受能力相適應。

四、職工基本醫療保險費由誰繳納？

答：單位參保的，職工基本醫療保險費由用人單位和職工按月繳納。靈活就業人員參加職工基本醫療保險，由個人按月繳納職工基本醫療保險費。

五、職工基本醫療保險的繳費基數如何確定？

答：單位職工以本人上年度月平均工資作為繳費基數，并按2％繳納職工基本醫療保險費，由所在單位從職工本人工資中代扣代繳。職工沒有上年度月平均工資的，以本年度月平均工資作為繳費基數；沒有本年度月平均工資的，以當月工資作為繳費基數。職工月平均工資或者當月工資低于上年度全市職工月平均工資60％的，以上年度全市職工月平均工資的60％作為繳費基數；超過上年度全市職工月平均工資300％的，以上年度全市職工月平均工資的300％作為繳費基數。

靈活就業人員以上年度全市職工月平均工資作為繳費基數。

六、參加職工基本醫療保險的繳費費率是多少？

答：單位職工以本人繳費基數的2%，按月繳納職工基本醫療保險費；用人單位以本單位職工繳費基數之和作為繳費基數，以8%按月繳納職工基本醫療保險費。

靈活就業人員以繳費基數的6%，按月繳納職工基本醫療保險費。

七、生育保險和職工基本醫療保險合并實施后，用人單位及其職工參加職工基本醫療保險的繳費費率有無改變？

答：目前沒有改變，用人單位的職工醫療保險繳費費率為8%，單位職工個人的職工醫療保險繳費費率為2%。

八、職工基本醫療保險繳費年限政策？

答：職工繳納基本醫療保險費的年限（含視同繳費年限和實際繳費年限）男性累計滿30年、女性累計滿25年，且實際繳費年限滿10年，按規定辦理退休手續后可享受退休人員基本醫療保險待遇。繳費年限不滿規定年限的，退休時由用人單位、職工本人按規定一次性補足應當繳納的基本醫療保險費。

九、用人單位和職工一次性繳納基本醫療保險費以補足繳費年限的計算公式？

答：用人單位和職工一次性繳納基本醫療保險費以補足繳費年限的計算公式為：

繳費金額=年度繳費標準*應補足的繳費年限

上述公式中，年度繳費標準為補繳費用時上年度全市職工平均工資的5%，應補足的繳費年限中不足一年的月份折算成年，并保留兩位小數。

十、職工基本醫療保險費由哪個部門征收？

答：稅務部門負責征收基本醫療保險費，并將征收的基本醫療保險費及時轉入基本醫療保險基金財政專戶。

十一、職工基本醫療保險基金的構成？

答：職工基本醫療保險基金構成如下：

（1）用人單位繳納的基本醫療保險費；

（2）職工繳納的基本醫療保險費；

（3）基本醫療保險基金的利息；

（4）基本醫療保險費的滯納金；

（5）依法納入基本醫療保險基金的其他資金。

十二、單位職工基本醫療保險個人賬戶的構成？

答：個人賬戶構成如下：

（1）職工個人繳納的基本醫療保險費；

（2）用人單位繳納的基本醫療保險費中按規定劃入的部分；

（3）個人賬戶資金的利息；

（4）依法納入個人賬戶的其他資金。

十三、單位職工基本醫療保險個人賬戶的劃入政策？

答：單位職工個人繳納的基本醫療保險費全部劃入個人賬戶；用人單位繳納的基本醫療保險費按下列比例劃入個人賬戶：

（1）職工年齡在35歲（含35歲）以下的，按本人繳費基數的 1.1% 劃入；

（2）職工年齡在35歲至45歲（含45歲）的，按本人繳費基數的1.4％劃入；

（3）職工年齡在45歲以上的，按本人繳費基數的1.7％劃入；

（4）退休人員年齡在70歲（含70歲）以下的，以本人上年度月平均退休費為基數，按4.8％劃入；

（5）退休人員年齡在70歲以上的，以本人上年度月平均退休費為基數，按5.1％劃入。退休人員沒有上年度月平均退休費的，以本人本年度月平均退休費為基數；沒有本年度月平均退休費的，以當月退休費為基數；退休費低于上年度全市職工月平均工資80％的，以上年度全市職工月平均工資的80％為基數。

十四、按規定繳納職工基本醫療保險費后，什么時候可以享受基本醫療保險待遇？

答：用人單位及其職工按規定繳納基本醫療保險費 1個月后，職工和退休人員開始享受基本醫療保險待遇。

靈活就業人員首次參保，連續繳納基本醫療保險費滿6個月后，從第7個月開始享受基本醫療保險待遇。

十五、靈活就業人員中斷繳費補繳后，如何享受基本醫療保險待遇？

答：靈活就業人員連續中斷繳費3個月及以內的，在補足中斷繳費期間的醫療保險費后，醫保經辦機構應補付其中斷繳費期間的基本醫療保險待遇。靈活就業人員連續中斷繳費超過3個月或一個保險年度內累計中斷繳費在4個月及以上重新繳費的，視同再次參保。再次參保繳費的，從繳費次月起開始享受門診和購藥補助；連續繳納基本醫療保險費滿6個月后，從第7個月起開始享受住院和門診治療重癥（慢性）疾病待遇。中斷繳費后再次參保的，可將中斷繳費期間的基本醫療保險費補齊，中斷繳費期間的門診和購藥補助予以補記，住院和門診治療重癥（慢性）疾病待遇不予補付。

十六、職工基本醫療保險住院起付標準是多少？

答：住院起付標準:三級醫療機構800元，二級醫療機構600元，一級醫療機構400元，社區衛生服務中心200元。參保人員在一個保險年度內兩次以上（含兩次）住院治療，住院起付標準減半（社區衛生服務中心除外）。

十七、職工住院，職工基本醫療保險統籌基金支付比例和個人自付比例是多少？

答：職工住院:三級醫療機構統籌基金支付比例86%，個人自付比例14%；二級醫療機構統籌基金支付比例89%，個人自付比例11%；一級醫療機構統籌基金支付比例92%，個人自付比例8%；社區衛生服務中心統籌基金支付比例92%，個人自付比例8%。

退休人員個人自付比例是職工個人自付比例的80%。

十八、職工基本醫療保險年度最高支付限額是多少？

答：職工基本醫療保險年度最高支付限額為24萬元。

十九、職工醫保門診治療重癥（慢性）疾病的病種有多少？

答：職工醫保門診治療重癥（慢性）疾病的病種有31種。

二十、職工醫保與居民醫保相比，門診治療重癥（慢性）疾病的病種是否相同？

答：職工醫保與居民醫保相比，門診治療重癥（慢性）疾病的病種名稱和數量相同。

二十一、職工醫保門診治療重癥（慢性）疾病是否設起付標準？

答：職工醫保門診治療重癥（慢性）疾病不設起付標準。

二十二、職工醫保門診治療重癥（慢性）疾病的報銷比例是多少？

答：慢性腎衰竭需做腎透析治療、腎移植術后抗排斥、肝移植術后抗排斥的報銷比例：職工為87%，退休人員為90%；惡性腫瘤（含白血?。┓呕?、高血壓3級（有心、腦、腎、主動脈并發癥之一的）、糖尿?。ㄓ懈腥尽⑿?、腎、眼、神經、血管并發癥之一的）、重癥精神病（包括精神分裂癥、心境障礙、腦器質性精神障礙）的報銷比例：職工為80%，退休人員為85%；慢性腎衰竭（慢性腎病4期及以上）、乙型肝炎的抗病毒治療、丙型肝炎的抗病毒治療、慢性重度肝炎、肝硬化（失代償期）、慢性阻塞性肺疾?。℅OLD3級及以上）、慢性肺源性心臟病（達到肺、心功能失代償期的）、甲狀腺功能亢進癥（發生了甲狀腺毒癥性心臟病的）、重型再生障礙性貧血、血友病、系統性紅斑狼瘡、類風濕關節炎（X線檢查關節病變Ⅲ期及以上的）、系統性硬化病（達到皮膚病變硬化期或萎縮期的）、強直性脊柱炎（出現“放射學骶髂關節炎”的）、帕金森病、帕金森綜合征、血管介入治療術后、心臟瓣膜替換術后、孤獨癥（孤獨譜系障礙）、腦性癱瘓、精神發育遲滯（伴有精神癥狀的）、重癥肌無力（中度全身型及以上）、腦血管疾病后遺癥（經影像學證實并且有嚴重神經功能缺損）、癲癇、冠心?。ㄐ牧λソ哌_到難治性終末期心衰階段）、冠心病外科治療術后、風濕性心臟病（心力衰竭達到難治性終末期心衰階段）的報銷比例：職工為60%，退休人員為65%。

二十三、職工醫保門診治療重癥（慢性）疾病的支付限額是多少？

答：惡性腫瘤（含白血?。⒙阅I衰竭需做腎透析治療、腎移植術后抗排斥、肝移植術后抗排斥的支付限額為24萬元；乙型肝炎的抗病毒治療、丙型肝炎的抗病毒治療的支付限額為25000元；血友病的支付限額為20000元；重型再生障礙性貧血的支付限額為12000元；高血壓3級（有心、腦、腎、主動脈并發癥之一的）、糖尿?。ㄓ懈腥尽⑿?、腎、眼、神經、血管并發癥之一的）、慢性腎衰竭（慢性腎病4期及以上）、慢性重度肝炎、肝硬化（失代償期）、慢性阻塞性肺疾?。℅OLD3級及以上）、慢性肺源性心臟病（達到肺、心功能失代償期的）、甲狀腺功能亢進癥（發生了甲狀腺毒癥性心臟病的）、血管介入治療術后、心臟瓣膜替換術后、腦血管疾病后遺癥（經影像學證實并且有嚴重神經功能缺損）、冠心病（心力衰竭達到難治性終末期心衰階段）、冠心病外科治療術后、風濕性心臟病（心力衰竭達到難治性終末期心衰階段）的支付限額為7000元；重癥精神?。òň穹至寻Y、心境障礙、腦器質性精神障礙）、系統性紅斑狼瘡、類風濕關節炎（X線檢查關節病變Ⅲ期及以上的）、系統性硬化?。ㄟ_到皮膚病變硬化期或萎縮期的）、強直性脊柱炎（出現“放射學骶髂關節炎”的）、帕金森病、帕金森綜合征、孤獨癥（孤獨譜系障礙）、腦性癱瘓、精神發育遲滯（伴有精神癥狀的）、重癥肌無力（中度全身型及以上）、癲癇的支付限額為5000元。

二十四、同時患有兩種及以上門診治療重癥（慢性）疾病的統籌基金支付比例和限額是多少？

答：（1）各疾病支付比例遵從本問答第22條規定。

（2）同時患有兩種及以上門診治療重癥（慢性）疾病的，支付限額由兩部分構成，一是由患者從所患疾病中自行選擇一個疾病的支付限額；二是其他每增加一個疾病，支付限額增加2000元（但統籌基金支付的各項費用累計不得超過年度最高支付限額）。

（3）各疾病支付限額不得超過本問答第23條的規定。

二十五、如何參加職工大額醫療保險？

答：參加職工基本醫療保險的同時參加職工大額醫療保險。

二十六、職工大額醫療保險費繳費標準是多少？

答：本市職工基本醫療保險的參保人員，每人每月按7元的標準繳納職工大額醫療保險費。

二十七、職工大額醫療保險費的繳費方式？

答：職工大額醫療保險費由參保人員在每月繳納基本醫療保險費時一并繳納，其中單位職工由用人單位按月代扣代繳，退休人員由醫保經辦機構按月從其醫保個人賬戶中扣繳。

二十八、職工大額醫療保險賠付比例和個人自付比例是多少？

答：在一個保險年度內，職工、退休人員住院、門診緊急搶救和在門診治療符合《關于調整基本醫療保險門診治療重癥（慢性）疾病有關政策的通知》（武人社發〔2017〕46號）所列重癥疾病，符合職工基本醫療保險政策規定的醫療費用，在24萬元以上（不含24萬）的部分，保險人賠付98%，被保險人個人自付比例為2%。

10萬元以上（不含10萬元）至20萬元（含20萬元）的部分，被保險人個人自付比例為4%；20萬元以上（不含20萬元）至24萬元（含24萬元）的部分，被保險人個人自付比例為2%，余下部分由基本醫療保險統籌基金和大額醫療保險基金按有關政策規定負擔。

二十九、職工大額醫療保險的賠付限額是多少？

答：保險人在一個保險年度內，賠付給每個被保險人的大額醫療保險費用最高數額為30萬元（不包含10萬元至24萬元由大額醫療保險基金分擔支付的費用）。

三十、被保險人當月未繳納大額醫療保險費，次月能否享受待遇？

答：被保險人當月未繳納大額醫療保險費，保險人可于次月中止賠付其大額醫療保險費用，被保險人在保險期間補齊欠繳的大額醫療保險費，保險人恢復保險責任；被保險人欠繳大額醫療保險費期間發生的醫療費用，保險人不承擔保險賠付責任。

三十一、哪些醫療費用不納入基本醫療保險基金支付范圍？

答：下列醫療費用不納入基本醫療保險基金支付范圍：

（1）當從工傷保險基金中支付的；

（2）應當由第三人負擔的；

（3）應當由公共衛生負擔的；

（4）在境外就醫的。

三十二、小王在一個私營企業工作。老板說，每月多發給你一點兒工資用來看病，就不給你繳納基本醫療保險了。這樣可以嗎？

答：不可以。首先，用人單位有為職工參加職工醫保的法定義務。根據《社會保險法》，所有用人單位，包括企業（國有企業、集體企業、外商投資企業、私營企業）、機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位及其職工，都要參加職工基本醫療保險，不給員工繳納醫保是違法的。其次，如果不繳納醫保，就會無法享受醫保的保障，如果小王生了重病，無法享受醫保待遇，他個人的損失絕對不是老板多發的一點工資能彌補的。所以不應同意老板不繳納醫保的想法。

三十三、張師傅在某企業連續工作了20年，是公司的老員工了。張師傅給企業領導講，我都干了這么多年了，退休前的這幾年我個人不繳納基本醫療保險費了，公司繳費就行了。這樣繳費行嗎？

答：不行。根據《社會保險法》和基本醫保有關規定，用人單位及其職工參加職工基本醫療保險，由用人單位和職工共同繳納基本醫療保險費。在用人單位為職工參保繳費的同時，個人也有繳費的義務。

三十四、小李大學畢業后一直沒有找到滿意的工作，在看到往日的同學陸續就業成家，看病還有國家醫保報銷，自己很是羨慕。小李這種情況是否只有正式工作了，才能從單位參保并交納醫保費用？

答：沒有工作也可以參加醫保。目前我國基本醫保有兩種：職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險。小李大學畢業因為暫時沒有找到工作，參?？梢杂袃蓚€選擇，一是參加城鄉居民基本醫療保險，居民醫保實行個人繳費和財政財政相結合。二是根據實際情況（無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫療保險的非全日制從業人員及其他靈活就業人員），按照《社會保險法》第二十三條第二款規定，以個人身份參加職工基本醫療保險，由個人按照規定繳納基本醫療保險費。

三十五、40多歲農村居民老曹在老家未參加任何醫療保險，近期與某市勞務公司簽訂了一年的合同，他能參加職工基本醫療保險嗎？

答：可以。進城務工的農村居民有權參加基本醫療保險。老曹作為有就業單位、簽訂勞動合同并與企業建立穩定的勞動者，用人單位應依法按照國家規定明確繳費責任，為其參加職工基本醫療保險。

三十六、富裕鄉的張大娘參加的是城鄉居民醫保，縣城的王大媽參加的是職工醫保，兩人年齡相同，參保的醫保類型不同，兩人一起去醫院開了同樣的降壓藥，可報銷費用不同，這是什么原因呢？

答：因為張大娘參加的是居民醫療保險，王大媽參加的是職工基本醫療保險，兩個人參加的是不同類型的醫保。由于職工基本醫療保險與城鄉居民醫療保險這兩個險種在參保和籌資上有差別，職工醫療保險年繳費要幾千元，居民醫療保險年人均繳費只有幾百元，報銷待遇不同，所以報銷的費用也不同。

三十七、張先生聽說一家民營醫保定點醫療機構住院治療消化不良效果好，但不知道是否與公立醫療機構報銷比例一致？

答：醫保政策規定，在定點醫療機構住院治療，報銷比例與參保人的身份（職工、居民，在職、退休）和醫療機構的級別有關，與醫療機構的公立、民營屬性無關。一般來說，職工的報銷比例較居民高，退休人員的報銷比例較在職職工的高，低級別的醫院報銷比例較高級別醫院高。

三十八、退休的老王在菜市場買菜時與賣青菜小劉發生口角，最終兩人扭打在一起，導致老王右手脫臼，小劉頭部血腫。經人調解后，兩人同赴定點醫療機構外科治療。接診醫生看了兩人傷情并了解事由后，卻說他倆治療的醫療費用不能報銷。老王參加的是職工醫療保險，目前應享受退休職工醫療費用報銷待遇，賣菜的青年小劉參加的城鄉居民醫療保險也能享受相應的醫療費用報銷，為什么醫生卻說他倆的醫療費用不能報銷？

答：根據《社會保險法》第三十條規定，“應當由第三人負擔”的醫療費用不納入基本醫療保險基金支付范圍。老王和小劉雖然屬于醫療保險的參保人群，但兩人因打架斗毆產生的醫療費用屬于上述不納入基本醫療保險基金制度范圍的“應當由第三人負擔的”情形，因此不予以基本醫療保險基金報銷。如果醫院在他倆的治療費用結算時使用了醫保報銷，則醫院的行為是違法的。

三十九、趙大爺走在路上被撞倒了，對方表示要帶趙大爺去就醫檢查，趙大爺說沒關系自己有醫保，讓對方趕緊去上班。趙大爺這種做法對嗎？

答：趙大爺的做法是錯誤的。根據我國的《社會保險法》第三十條規定，交通事故等存在第三方責任人的情況，應由第三方責任人承擔醫療費用，醫保不能予以報銷。也就是說，趙大爺這種情況應該由肇事者承擔醫療費用，醫保不能報銷。

四十、劉大爺參加了居民醫保，小李參加了職工醫保，他們參保后該如何享受醫療保險待遇？

答：參保人在參加醫療保險后，在正常享受待遇期內于定點醫藥機構就醫的，持社會保障卡進行刷卡即時結算。其中符合基本醫療保險目錄的醫療費用，按照規定從基本醫療保險基金中支付。