一、新型農村合作報銷范圍

（一）參合農民在區內定點醫療機構門診、住院和經批準轉至域外醫療機構住院所發生的診療費用，除《河北省新型農村合作醫療診療項目補償規定》中所確定的不予補償和限價補償的項目外，均依據《河北省醫療服務項目規范及服務價格（試行）》執行并按桃城區新型農村合作醫療規定的標準予以報銷。

（二）下列項目不列入新型農村合作醫療報銷范圍

1、服務項目

（1）掛號費（包括特需門診、專家門診掛號費），門診、住院病歷工本費；

（2）出診費，自請會診，外請專家手術費，點名手術費，檢查、治療，手術加快費，特需醫療服務費，陪護費，包床費，護工費，高價病床費（超出最低床位費的費用），家庭病床費；

（3）就醫、轉診交通費，救護車費；

（4）伙食（營養）費，生活用品費，洗理費，煎藥費，取暖費，空調費，電視費，電話費等；

（5）輸血費（包括全血、成分血和血液制品）；

（6）《河北省醫療服務項目規范及服務價格（試行）》范圍外的診療項目（包括新項目、新技術、新器械、新材料等）；

（7）醫療機構開展的未經物價、衛生部門審核批準的診療項目。

2、非疾病診療項目

（1）各種健美、美容、美發、美體、減肥、增胖增高等；

（2）非功能性整容、矯形等；

（3）鑲牙（包括種植牙）、潔牙、牙齒畸形矯治及其并發癥

（4）裝配義眼、假發、假肢等；

（5）驗光配鏡（包括隱形眼鏡）等。

 3 、預防保健項目

（1）預防接種、預防用藥、預防注射、疾病普查普治及其并發癥的診療費用；

（2）婦女、兒童保健及其并發癥的診療費用；

（3）婚前檢查、妊娠遺傳病診斷；

（4）保健按摩、足療、水療、體療、食療、氣功醫療等；

（5）利用新農合大病統籌基金進行的各種健康體檢（包括出國、出境健康體檢），醫療咨詢（包括健康咨詢、心理咨詢）等；

（6）有專項經費支持的各種疾病防治項目，如結核病防治、艾滋病防治、血吸蟲病防治、地方病防治等；

（7）國家免費治療的疾病項目，減免費用的治療項目減免費用部分。

4、保健、康復器械及用品

自用保健、康復的各種按摩、磁療、檢查、化驗、治療的器械和用品，包括助聽器、矯形器、牽引器、拐杖、輪椅、按摩器、磁療用品、護背、護腰、護碗、護膝、血壓測量儀、血糖檢測儀等。

5、治療項目

（1）各類器官或組織移植的器官源或組織源；

（2）視力矯正術、康復醫療等；

（3）音樂療法（精神疾病患者除外）、保健性營養療法、磁療等輔助性治療項目；

（4）性功能障礙、男女不孕不育癥診治、非病理性終止妊娠、非病理性剖腹產等；

（5）計劃生育及其并發癥、后遺癥的診療費用。

6、不予補償的情形

（1）工（公）傷，打架斗毆、交通肇事、刑事肇事、酗酒、吸毒、服毒、戒煙、戒毒、自傷、自殘、自殺及醫療事故等。

（2）計劃外生育（包括自然和病理分娩）。

（3）出國和赴港、澳、臺地區發生的醫療費用。

（4）各種醫療技術鑒定，司法鑒定，工傷、傷殘鑒定，計劃生育病殘兒鑒定等。

（5）參合患者不遵守醫囑而拒不出院者，自通知出院的第二天起發生的一切費用。

（6）住院療養所發生的費用。

二、門診管理及報銷程序

門診補償分普通門診和特殊慢性病大額門診。

（一）普通門診補償

（1）參合農民持合作醫療證在鄉、村兩級定點醫療機構就診，所發生的費用未超過家庭門診賬戶基金余額的，由定點醫療機構墊付，直接予以報銷，超過家庭賬戶基金余額的，超出部分由患者現金支付。定點醫療機構要認真查驗并填寫合作醫療證補償記錄、《門診補償情況登記表》，開具新農合專用處方，并在合作醫療管理系統進行登記。就診農民對《門診補償情況登記表》核實并簽字。

（2）村級定點醫療機構將附有處方的《門診補償登記表》，每月報送本鄉鎮合作醫療辦事處，由辦事處審核匯總、存檔備查，并持匯總表到區合管中心辦理核銷和轉帳手續。

（二）特殊慢性病大額門診補償

1、特殊慢性病病種及補償標準

甲類：腦血管病后遺癥（有嚴重神經、精神、肢體功能障礙）、糖尿病伴合并癥、各種心臟病合并心功能不全、高血壓病三期、系統性紅斑狼瘡、肝硬化、類風濕性關節炎（有關節變形并伴嚴重肢體功能障礙），補償起付線100元，報免比50％，年封頂線1000元。

乙類：惡性腫瘤放化療、器官移植后需長期服用抗排異藥物、尿毒癥腎透析、再生障礙性貧血、白血病。補償起付線300元，報免比50％，年封頂線5000元。

2、慢性病鑒定程序。參合農民患特殊慢性病經區二級醫院檢查、診斷，并由特殊慢性病評定委員會兩名成員醫師同時簽字認定。由合管中心核發慢性病就診卡。

3、慢性病參合農民的就診。慢性病患者到區定點醫療機構就診時，必須持合作醫療證和慢性病就診卡，醫院要認真查驗證件，及時填寫合作醫療證、慢性病門診補償記錄，開據新農合處方和微機打印的票據。

4、慢性病患者醫藥費的補償辦法。慢性病患者所用藥品及診斷項目，必須與所鑒定的慢性病病種及并發癥相關聯。報銷時按《河北省新型農村合作醫療基本藥物目錄》（2007年修訂版）執行。起付線下由患者個人支付，累計超過起付線后，其以上部分費用按規定比例直接在就診單位報銷。對已得到住院補償且達到大病補償封頂線（20000元）的慢性病患者，其門診醫藥費用不再補償。

5、特殊慢性病患者的相關規定見《桃城區參合農民特殊慢性病門診補償暫行辦法》。

三、住院管理及報銷程序

1、報銷程序

（1）在區內各級定點醫療機構住院的，實行出院即報制。即患者入院前需向定點醫療機構提供合作醫療證、身份證（戶口簿），并向醫院足額交付住院押金。定點醫院工作人員應將患者的各種住院信息和每日所用治療和藥品明細及時錄入微機?；颊叱鲈航Y算后，再由合作醫療辦事處專職人員按合作醫療有關規定進行審核、計算出應予補償金額，并由就診醫院先行墊付補償金支付給患者，同時在合作醫療管理系統上進行登記。合作醫療辦事處對報銷情況進行匯總，每月到合管中心核銷一次。合管中心對上報材料審核匯總后，經主管領導簽字報區財政局，區財政局負責及時將資金撥付到各定點醫療機構。

（2）經批準轉至域外醫療機構住院治療的人員，外出打工及因事外出患急病在域外醫療機構住院的人員，出院后一周內，由本人或家屬持電腦打印住院收費專用發票、住院費用清單、住院費用結算清單、病歷復印件、診斷證明、身份證或戶口簿（原件及復印件）、合作醫療證、轉院證明、村委會證明交區合管中心審核。經合管中心審核后錄入合作醫療管理系統，并將應付補償金撥付到指定銀行所屬辦事機構。再通知申報人領取補償。

（3）順產住院分娩補償。為鼓勵孕產婦住院分娩，保障母嬰安全，對計劃內正常產住院分娩的產婦給予100元的定額補助（發生病理變化的分娩產婦按住院補償方案進行補償，非病理性剖宮產按正常產給予定額補助）。

（4）凡患者因病情需要，先在定點醫療機構急診就醫后轉入住院部住院的，在急診發生的相關費用，可納入住院費用，按相關規定予以報免。

（5）凡參合農民因自身原因所致的意外傷害及非自發性疾病住院的按自發性疾病住院的50%報免，并應出具村委會事故原因證明。

（6）患者住院期間，大型檢查項目按省相關規定報免，在鄉鎮衛生院住院需外出做相關輔助檢查的應到區內其他定點醫療機構，且檢查治療前須經合管中心駐該院辦事處人員在檢查單上簽字并加蓋辦事處公章；在區二級醫院住院需外出檢查的，須經主管院長在檢查單上簽字并加蓋醫院公章。

2、報銷標準

（1）在區內定點的鄉鎮衛生院住院起付線為100元，可報銷起付線以上省規定項目內的75%。

（2）在區內定點的二、四、五院住院起付線為300元，可報銷起付線以上省規定項目內的65%。

（3）在區婦幼保健院和區計生局婦產醫院住院起付線為200元，可報銷起付線以上省規定項目內的65%。

（4）域外醫院住院起付線為1500元，可報銷起付線以上規定項目內的55%。

（5）連續在兩所及以上醫療機構住院治療，起付點、報銷比例按相應的標準分別計算。

（6）同一參合農民同年度在定點醫療機構再次住院的，應再次扣除起付線費用。患惡性腫瘤需要多次住院進行化療的除外。

（7）每人每年大病統籌補償額累計不超過20000元。

3、在院管理

醫護人員及時向住院參合患者宣傳新農合相關，杜絕本應在門診治療的疾病轉為住院治療，或發生冒名住院現象，參合患者住院期間24小時不得離院；住院醫師應嚴格執行新農合三項目錄的相關要求，使用目錄外項目或目錄外藥品必須由患者或家屬簽字；每次處方劑量為3日量；出院帶藥最多5日劑量，或最小包裝劑量，針劑不能作為出院帶藥；住院期間參合農民應將身份證隨身保存備查；辦事處工作人員要根據入院信息及時到病房核實住院情況，對患者身份進行核定。

4、出院管理

參合患者憑身份證、戶口本到住院處辦理出院手續。因病情需要跨年度住院的，必須在年度內12月31日當天做中期結帳處理。

四、轉診規定

1、在區內定點醫療機構之間轉院的，不需辦理轉院審批手續。

2、在區內定點醫療機構住院后轉至域外醫療機構繼續住院治療的，必須填寫《桃城區參合農民轉診轉院審批表》，并由區級醫院的主管負責人和經治醫生簽字后報合管中心批準，方可轉至域外醫療機構住院治療（一般為非營利性三級以上醫院），否則費用不予報銷。

3、急危重癥病人需轉至域外醫療機構的，可先行救治，待病情穩定后，再持有關證明及時補辦轉診手續。

4、各定點醫療機構要建立轉診登記，以備查詢。

      【相關知識】

  新型農村合作醫療制度，簡稱新農合，是由政府組織、引導、支持，農民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度。2002年10月，中國明確提出各級政府要積極引導農民建立以大病統籌為主的新型農村合作醫療制度。2009年，中國作出深化醫藥衛生體制改革的重要戰略部署，確立新農合作為農村基本醫療保障制度的地位。

 新型農村合作醫療，簡稱“新農合”，是指由政府組織、引導、支持，農民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度。采取個人繳費、集體扶持和政府資助的方式籌集資金。

 合作醫療是由我國農民自己創造的互助共濟的醫療保障制度，在保障農民獲得基本衛生服務、緩解農民因病致貧和因病返貧方面發揮了重要的作用。它為世界各國，特別是發展中國家所普遍存在的問題提供了一個范本，不僅在國內受到農民群眾的歡迎，而且在國際上得到好評。在1974年5月的第27屆世界衛生大會上，第三世界國家普遍表示熱情關注和極大興趣。聯合國婦女兒童基金會在1980～1981年年報中指出，中國的“赤腳醫生”制度在落后的農村地區提供了初級護理，為不發達國家提高醫療衛生水平提供了樣本。世界銀行和世界衛生組織把我國農村的合作醫療稱為“發展中國家解決衛生經費的唯一典范”。

報銷范圍

門診補償： 

(1)村衛生室及村中心衛生室就診報銷60%，每次就診處方藥費限額10元，衛生院醫生臨時補液處方藥費限額50元。

(2)鎮衛生院就診報銷40%，每次就診各項檢查費及手術費限額50元，處方藥費限額100元。

(3)二級醫院就診報銷30%，每次就診各項檢查費及手術費限額50元，處方藥費限額200元。

(4)三級醫院就診報銷20%，每次就診各項檢查費及手術費限額50元，處方藥費限額200元。

(5)中藥發票附上處方每貼限額1元。

(6)鎮級合作醫療門診補償年限額5000元。

住院補償

(1)報銷范圍：

A、藥費：輔助檢查：心腦電圖、X光透視、拍片、化驗、理療、針灸、CT、核磁共振等各項檢查費限額200元;手術費(參照國家標準，超過1000元的按1000元報銷)。

B、60周歲以上老人在興塔鎮衛生院住院，治療費和護理費每天補償10元，限額200元。

(2)報銷比例：鎮衛生院報銷60%;二級醫院報銷40%;三級醫院報銷30%。

大病補償

(1)鎮風險基金補償：凡參加合作醫療的住院病人一次性或全年累計應報醫療費超過5000元以上分段補償，即5001-10000元補償65%，10001-18000元補償70%。

 鎮級合作醫療住院及尿毒癥門診血透、腫瘤門診放療和化療補償年限額1.1萬元。

 發展歷程：背景，農村合作醫療是由我國農民自己創造的互助共濟的醫療保障制度，在保障農民獲得基本衛生服務、緩解農民因病致貧和因病返貧方面發揮了重要的作用。它為世界各國，特別是發展中國家所普遍存在的問題提供了一個范本，不僅在國內受到農民群眾的歡迎，而且在國際上得到好評。在1974年5月的第27屆世界衛生大會上，第三世界國家普遍表示熱情關注和極大興趣。聯合國婦女兒童基金會在1980～1981年年報中指出，中國的“赤腳醫生”制度在落后的農村地區提供了初級護理，為不發達國家提高醫療衛生水平提供了樣本。世界銀行和世界衛生組織把我國農村的合作醫療稱為“發展中國家解決衛生經費的唯一典范”。但自70年代末到80年代初，由于農村合作社體制的逐步解體，隨農村內的“工分制”瓦解，赤腳醫生無法通過從事醫療活動來換取工分進而獲得糧食等其他生活資料，赤腳醫生便完全喪失了外出行醫的動力。

 另外，由于合作社的瓦解無法再為村內衛生所的正常運行提供資金來源，導致村內的公共衛生機構無法繼續支撐而瓦解。所以從赤腳醫生和村內衛生所這兩方面來看，自從合作社體制瓦解以后，農村內的公共醫療機制基本上呈現著真空的狀態。合作醫療在將近50年的發展歷程中，先后經歷了20世紀40年代的萌芽階段、50年代的初創階段、60～70年代的發展與鼎盛階段、80年代的解體階段和90年代以來的恢復和發展階段。面對傳統合作醫療中遇到的問題，衛生部組織專家與地方衛生機構進行了一系列的專題研究，為建立新型農村合作醫療打下了堅實的理論基礎。1996年年底，中共中央、國務院在北京召開全國衛生工作會議，江澤民同志在講話中指出：“現在許多農村發展合作醫療，深得人心，人民群眾把它稱為“民心工程”和“德政””。

  隨著我國經濟與社會的不斷發展，越來越多的人開始認識到，“三農”問題是關系黨和國家全局性的根本問題。而不解決好農民的醫療保障問題，就無法實現全面建設小康社會的目標，也談不上現代化社會的完全建立。大量的理論研究和實踐經驗也已表明，在農村建立新型合作醫療制度勢在必行。

 新型農村合作醫療制度從2003年起在全國部分縣（市）試點，到2010年逐步實現基本覆蓋全國農村居民。