第四十五條【待遇享受生效日期】  參保人自辦理參保手續、繳交醫療保險費次月1日起享受本辦法規定的醫療保險待遇。每月20日前申報參保的，按當月參保處理；每月20日后申報參保的按次月參保處理。

　　參保單位、參保人中斷繳交醫療保險費的，自中斷繳交的次月1日起，停止享受醫療保險統籌基金支付的醫療保險待遇，但其個人賬戶余額可繼續使用。

　　為本市戶籍的嬰幼兒辦理參保手續的，從申請當月開始繳費，并從繳費的次月起享受醫療保險待遇；在入戶之日起30天以內憑嬰幼兒出生證明和母親身份證復印件辦理參保手續的，可從其出生之月起繳費，并自出生之日起按本辦法有關規定享受醫療保險待遇。

　　本辦法第十條規定由所在學校、科研院所或托幼機構統一辦理參保手續的學生、幼兒，自當年9月至次年8月享受醫療保險待遇。

　　第四十六條  基本醫療保險藥品、診療項目、服務設施標準的目錄按照國家及廣東省公布的目錄執行。

　　地方補充醫療保險藥品目錄和診療項目范圍、大型醫療設備檢查和治療項目范圍按市社會保險行政部門會同市衛生部門制定公布的目錄執行。

　　特殊醫用材料、人工器官、單價在1000元以上的一次性醫用材料的范圍及其列入基本醫療保險統籌基金記賬范圍的最高支付限額，按市社會保險行政部門公布的范圍和最高支付限額執行。

　　第四十七條  基本醫療保險一檔參保人個人賬戶用于支付參保人門診基本醫療費用、地方補充醫療費用、在定點零售藥店憑本市市內定點醫療機構醫生開具的處方購買醫療保險目錄范圍內藥品的費用，個人賬戶不足支付部分由個人自付。

　　基本醫療保險一檔參保人連續參保滿一年，在同一醫療保險年度內個人自付的門診基本醫療費用和地方補充醫療費用超過本市上年度在崗職工平均工資5%的，超過部分由基本醫療保險大病統籌基金或地方補充醫療保險基金按規定支付70%，參保人年滿70周歲以上的支付80%。

　　享受前款規定待遇的參保人不享受第四十九條規定的待遇。

　　享受本辦法第五十條、第五十一條、第五十二條、第五十三條規定待遇的，不享受本條第二款規定的待遇。

　　第四十八條  基本醫療保險一檔參保人個人賬戶積累額超過本市上年度在崗職工平均工資5%的，超過部分可用于支付以下費用：

　　（一）本人在定點零售藥店購買基本醫療保險和地方補充醫療保險藥品目錄范圍內的非處方藥品費用；

　　（二）本人及其已參加本市基本醫療保險的配偶和直系親屬在定點醫療機構就診時自付的基本醫療費用、地方補充醫療費用；

　　（三）本人及其已參加本市基本醫療保險的配偶和直系親屬的健康體檢、預防接種費用;

　　（四）國家、廣東省及本市規定的其他醫療費用。

　　第四十九條   基本醫療保險一檔參保人在本市定點社康中心發生的基本醫療費用和地方補充醫療費用，70%由其個人賬戶支付，30%由基本醫療保險大病統籌基金、地方補充醫療保險基金按規定支付，但以下項目費用除外：

　　（一）口腔科治療費用；

　　（二）康復理療費用；

　　（三）大型醫療設備檢查治療費用；

　　（四）市政府規定的其他項目費用。

　　第五十條  基本醫療保險一檔參保人在本市定點醫療機構門診做大型醫療設備檢查和治療所發生的基本醫療費用、地方補充醫療費用，80%由基本醫療保險大病統籌基金、地方補充醫療保險基金按規定支付。

　　第五十一條【門診大病待遇】  參保人有下列情形之一的，享受門診大病待遇：

　　（一）慢性腎功能衰竭門診透析；

　　（二）列入醫療保險支付范圍的器官移植后門診用抗排斥藥；

　　（三）惡性腫瘤門診化療、介入治療、放療或核素治療；

　　（四）血友病專科門診治療；

　　（五）再生障礙性貧血專科門診治療；

　　（六）地中海貧血專科門診治療；

　　（七）顱內良性腫瘤專科門診治療；

　　（八）市政府批準的其他情形。

　　第五十二條【門診大病待遇】  參保人申請享受門診大病待遇的，應向市社會保險機構委托的醫療機構申請認定，經市社會保險機構核準后，憑大病診斷證明和大病門診病歷在定點醫療機構就醫。

　　參保人連續參保時間滿36個月的，自其申請之日起享受大病門診待遇；連續參保時間未滿36個月的，自市社會保險機構核準之日起享受大病門診待遇。享受大病門診待遇的參保人發生的基本醫療費用、地方補充醫療費用，分別由基本醫療保險大病統籌基金、地方補充醫療保險基金按以下比例支付：

　　（一）連續參保時間未滿12個月的，支付比例為60%；

　　（二）連續參保時間滿12個月未滿36個月的，支付比例為75%；

　　（三）連續參保時間滿36個月的，支付比例為90%。

　　第五十三條 【普通門診輸血費】 參保人因病情需要發生的普通門診輸血費，基本醫療保險一檔參保人由基本醫療保險大病統籌基金支付90%，基本醫療保險二檔和三檔參保人由基本醫療保險大病統籌基金支付70%。

　　第五十四條【選定社康中心門診醫療費用】  基本醫療保險二檔、三檔參保人在本市選定社康中心發生的門診醫療費用按以下規定處理：

　　（一）屬于基本醫療保險藥品目錄中甲類藥品和乙類藥品的，分別由社區門診統籌基金按80%和60%的比例支付；

　　（二）屬于基本醫療保險目錄內單項診療項目或醫用材料的，由社區門診統籌基金支付90%，但最高支付金額不超過120元。

　　參保人因病情需要經結算醫院同意轉診到其他醫療機構發生的門診醫療費用，或因工外出、出差在非結算醫院發生的急診搶救門診醫療費用，由社區門診統籌基金按前款規定支付標準的90%報銷；其他情形在非結算醫院發生的門診醫療費用社區門診統籌基金不予報銷。

　　社區門診統籌基金在一個醫療保險年度內支付給每位基本醫療保險二檔、三檔參保人的門診醫療費用，總額最高不得超過1000元。

　　第五十五條【住院 基本醫療費用和地方補充醫療費用】　參保人住院發生的基本醫療費用和地方補充醫療費用，未超過起付線的由參保人支付；超過起付線的部分，分別由基本醫療保險大病統籌基金和地方補充醫療保險基金按規定支付。

　　起付線按照醫院級別設定，市內一級以下醫院為100元，二級醫院為200元，三級醫院為300元；市外醫療機構已按規定辦理轉診或備案的為400元，未按規定辦理轉診或備案的為1000元。參保人轉診到不同醫院住院治療的，分別計算起付線。

　　第五十六條【住院 基本醫療費用和地方補充醫療費用 起付線以上】  參保人住院發生的基本醫療費用和地方補充醫療費用起付線以上部分，按以下規定支付：

　　（一）參保人已在本市按月領取職工待遇及按11.5%繳交基本醫療保險費的，支付比例為95%；

　　（二）基本醫療保險一檔參保人按8%繳交基本醫療保險費的及基本醫療保險二檔參保人未在本市按月領取職工養老保險待遇的，支付比例為90%；

　　（三）基本醫療保險三檔參保人按規定在市內一級醫院、二級醫院、三級醫院、市外醫院住院就醫的，支付比例分別為85%、80%、75%、70%。因工外出、出差在非結算醫院因急診搶救發生的住院醫療費用，按就診醫院的住院支付標準的90%支付。

　　第五十七條  參保人住院使用基本醫療保險診療項目范圍內的特殊醫用材料及單價在1000元以上的一次性醫用材料、安裝或置換人工器官，由基本醫療保險大病統籌基金按下列規定支付，但最高支付金額不超過市社會保險行政部門公布的普及型價格：

　　（一）屬于國產材料的，按實際價格的90%支付；

　　（二）屬于進口材料的，按實際價格的60%支付。

　　第五十八條 【住院床位費】 參保人住院床位費由基本醫療保險大病統籌基金按實際住院床位費支付，但不得超過下列規定標準：

　　（一）基本醫療保險一檔、二檔參保人，最高支付金額為市價格管理部門確定的非營利性醫療機構普通病房A級房間雙人房床位費政府指導價格的第一檔；

　　（二）基本醫療保險三檔參保人，最高支付金額為市價格管理部門確定的非營利性醫療機構普通病房B級房間三人房床位費政府指導價格的第一檔。

　　第五十九條  在本市按月領取職工養老保險待遇或退休金并繼續享受基本醫療保險一檔待遇的參保人，在領取養老保險待遇或退休金的次月，由地方補充醫療保險基金一次性支付500元體檢并按下列標準按月支付體檢補助，劃入個人賬戶：

　　（一）未滿70周歲的，每月20元；

　　（二）滿70周歲的，每月40元。

　　第六十條  基本醫療保險基金和地方補充醫療保險基金設定支付限額。基本醫療保險基金按本辦法規定支付的基本醫療費用超過其支付限額的部分，由地方補充醫療保險基金在其支付限額內支付。

　　參保人在本市定點醫療機構住院發生的基本醫療費用和地方補充醫療費用超出地方補充醫療保險基金支付限額的部分，由地方補充醫療保險基金支付50%。

　　第六十一條 【基本醫療保險統籌基金支付限額】 每個醫療保險年度基本醫療保險統籌基金支付限額，根據參保人連續參加基本醫療保險的時間按下列標準執行：

　　（一）連續參保時間不滿6個月的，為本市上年度在崗職工平均工資的1倍；

　　（二）連續參保時間滿6個月不滿12個月的，為本市上年度在崗職工平均工資的2倍；

　　（三）連續參保時間滿12個月不滿24個月的，為本市上年度在崗職工平均工資的3倍；

　　（四）連續參保時間滿24個月不滿36個月的，為本市上年度在崗職工平均工資的4倍；

　　（五）連續參保時間滿36個月不滿72個月的，為本市上年度在崗職工平均工資的5倍；

　　（六）連續參保時間滿72個月以上的，為本市上年度在崗職工平均工資的6倍。

　　第六十二條【地方補充醫療保險基金的支付限額】  每個醫療保險年度地方補充醫療保險基金的支付限額，根據參保人連續參加地方補充醫療保險的時間按下列標準執行：

　　（一）連續參保時間不滿6個月的，為1萬元；

　　（二）連續參保時間滿6個月不滿12個月的，為5萬元；

　　（三）連續參保時間滿12個月不滿24個月的，為10萬元；

　　（四）連續參保時間滿24個月不滿36個月的，為15萬元；

　　（五）連續參保時間滿36個月不滿72個月的，為20萬元；

　　（六）連續參保時間滿72個月以上的，為100萬元。

　　第六十三條【連續參保 中斷參保】  參保人按第五十二條、六十一條、六十二條計算的連續參保時間是指參保人在本市實際繳納醫療保險費的連續時間。參保人在醫療保險年度內累計中斷參保不超過3個月的，重新繳費后其中斷前后的連續參保時間合并計算；超過3個月的，重新計算。

　　參保人一次性繳交醫療保險費的，自其繳交月的次月1日起逐月計算其連續參保時間。

　　用人單位按本辦法規定參加并補繳應當繳納的社會醫療保險費、滯納金后，補繳前后的參保時間合并計算為連續參保時間。

　　第六十四條 【轉診市外就醫報銷】 參保人按本辦法規定轉診在市外醫療機構發生的基本醫療費用和地方補充醫療費用，經參保人申請，由市社會保險機構對實際發生的醫療費用進行審核，按不高于本市醫療收費標準予以報銷，其中屬于個人賬戶支付的門診醫療費用，從其個人賬戶扣減。

　　第六十五條 【備案市外住院醫療費用報銷】 按本辦法規定辦理備案的一檔參保人在市外醫療機構發生的醫療費用以及二檔、三檔參保人在市外醫療機構發生的住院醫療費用，經參保人申請，由市社會保險機構對實際發生的醫療費用進行審核，按不高于本市醫療收費標準予以報銷，其中屬于個人賬戶支付的門診醫療費用，從其個人賬戶扣減。

　　第六十六條 【未轉診備案市外住院醫療費用報銷】 參保人未按本辦法規定辦理轉診、備案在本市市外定點醫療機構、市外非本市定點醫療機構住院發生的基本醫療費用和地方補充醫療費用，分別按本辦法規定支付標準的90%、70%支付。

　　參保人未按本辦法規定辦理轉診、備案，在非本市定點醫療機構門診發生的醫療費用，醫療保險基金不予支付，但屬于個人賬戶支付范圍的，在個人賬戶余額中扣減。

　　第六十七條 【未轉診市外就醫住院醫療費用報銷】 基本醫療保險三檔參保人未按本辦法規定辦理轉診手續到結算醫院外的本市市內定點醫療機構發生的住院醫療費用，由醫療保險基金按本辦法規定應支付標準的90%支付。

　　第六十八條　【住院期間變更醫保形式】參保人住院期間變更醫療保險形式的，其住院醫療費用按入院時醫療保險形式的待遇標準執行。

　　參保人符合出院標準、應當出院而不出院的，自其應當出院之日起發生的住院醫療費用由其本人負擔，醫療保險基金不予支付。

　　第六十九條 【醫療保險基金不予支付醫療費用情形】 參保人因下列情形之一發生的醫療費用，醫療保險基金不予支付：

　　（一）除本辦法第四十七條、四十八條規定情形外自購藥品的；

　　（二）應當從工傷保險基金、生育保險基金中支付的；

　　（三）應當由第三人負擔的；

　　（四）應當由公共衛生負擔的；

　　（五）到國外、港、澳、臺就醫的；

　　（六）國家、廣東省及本市規定的基金不予支付的情形。

　　醫療費用依法應當由第三人負擔，第三人不支付或者無法確定第三人的，參保人可按國家有關規定向市社會保險機構申請先行支付。

　　第七十條 【已報銷的憑證不予報銷】 參保人應當憑醫療費用的原始憑證申請報銷，市社會保險機構對已報銷的憑證不予審核報銷。