保險類

1、我市醫療保險包括哪些險種？

答：基本醫療保險和補充醫療保險，基本醫療包括一檔和二檔，單位在職職工和人員可以選擇參加一檔或二檔；未成年人、學生和城鄉居民參加二檔。

2、參保人繳費后什么時候可以享受待遇？

答：參保人從繳費次月1日起可以享受醫療保險待遇（大學生醫療保險除外）。

3、參加大學生醫療保險的參保人繳費后什么時候可以享受待遇？

答：我市大學生由學校統一組織在每年的7月1日至12月31日期間參保繳費的，其待遇享受時間自當年的7月1日起至次年的6月30日止；在每年的1月1日至6月30日期間參保繳費的，從繳費次月1日起享受醫療保險待遇。

4、什么叫核準醫療費用？

答：參保人所發生的符合本市社會基本醫療保險支付范圍的藥品、診療項目和醫療服務設施的醫療費用，稱核準醫療費用。

5、基本醫療保險一檔與二檔有什么不同？

答：一檔設立醫保個人賬戶；二檔不設立醫保個人賬戶。

6、參保人患有《門診特定病種目錄》疾病的，如何就醫結算？

答：參保人患有《門診特定病種目錄》疾病的，在我市指定的門診病種申報機構辦理特定病種資格認定手續通過后，在我市定點醫療機構（醫院、門診）范圍內合計選擇1-3家作為本人門診特定病種定點服務單位(其中至少一家為社區衛生服務機構)。在所選定定點單位發生的核準費用，出示卡后，每社保年度限額內可按一定比例聯網結算。參保人支付自付和自費費用，其余由社保經辦機構與定點服務單位按規定結算。

7、《門診特定病種目錄》有哪些病種？

答：中額費用門診病種有：高血壓、糖尿病、活動性肺結核（含肺外結核）、慢性阻塞性肺疾病、冠心病、心臟瓣膜病、心肌疾病、慢性心功能不全、心律失常、慢性腎臟病、腦血管疾病后遺癥、多發性硬化、重癥肌無力、帕金森病、多發性肌炎、系統性紅斑狼瘡、類風濕關節炎、運動神經元病(肌萎縮側索硬化)、強直性脊柱炎、癲癇、慢性乙型肝炎（含慢性肝炎中度及以上）、克羅恩病、潰瘍性結腸炎、兒童孤獨癥（0-7歲，含7周歲）、艾滋病、支氣管哮喘、銀屑病、精神分裂癥、持久的妄想性障礙（偏執性精神病）、分裂情感性精神病、雙相（情感）障礙（含其他心境障礙）、癲癇所致精神障礙、精神發育遲滯伴發精神障礙、強迫癥、門診骨關節和骨骺損傷第一年。

高額費用病種目錄：難治性腎病、骨髓纖維化、再生障礙性貧血、肝硬化（失代償期）、慢性腎功能不全（非透析治療）、惡性腫瘤（非放化療）、血友病、地中海貧血（海洋性貧血或珠蛋白生成障礙性貧血）、造血干細胞移植后抗排異治療、肺臟移植術后抗排異治療、心臟移植術后抗排異治療、肝臟移植術后抗排異治療、腎臟移植術后抗排異治療、耐多藥肺結核、丙型肝炎（HCV RNA陽性）、肺動脈高壓、骨髓增生異常綜合征、C型尼曼匹克病、肢端肥大癥、濕性年齡相關性黃斑變性、糖尿病黃斑水腫、脈絡膜新生血管、視網膜靜脈阻塞所致黃斑水腫、新冠肺炎出院患者門診康復治療。

8、門診特定病種統籌基金的支付比例？

答：（一）中額費用門診病種為60%；

（二）高額費用門診病種為80%，其中基本醫療保險一檔退休人員為85%；

（三）未經核準到市外就醫的中額病種費用自理，高額病種為50%。

9、醫保個人賬戶的支付范圍是怎樣規定的？

答：可用于支付參保人或其家庭成員的健康體檢、預防接種的疫苗費用、掛號費、病歷手冊費、門診及住院醫療費用中個人自付及自費的醫療費用。

10、哪些人屬于門診統籌的保障對象？

答：基本醫療保險一檔和二檔參保人均為門診統籌保障對象。

11、參保人社保年度內可以隨意變更選定的門診統籌定點機構嗎？

答：不可以。參保人選定門診統籌定點機構后，社保年度內不予變更。因工作調動或住址變動的，可到新選定的門診統籌定點機構辦理變更手續，于次月生效。

12、參保人社保年度內可以隨意變更選定的門診特定病種定點機構嗎？

答：不可以。參保人選定門診特定病種定點機構后，除以下情形外社保年度內不予變更。（1）工作單位或住址變動；（2）新增門診病種；（3）所選的定點機構暫停醫療保險服務或解除、終止基本醫療保險服務協議。可持本人社保卡到新選定的門診特定病種定點機構辦理變更手續，自變更之日起生效。

13、參保人下一社保年度需重新選定門診統籌和門診特定病種定點機構的，應如何辦理？

答：參保人可于每年4-6月辦理下一社保年度變更手續；未辦理變更手續的，視為繼續選定原機構。參保人攜帶身份證或社保卡（代辦的須帶代辦人身份證或社保卡）到需重新選定的門診定點機構填寫申請表辦理選定手續，年度變更于7月生效。

14、選定了門診統籌定點機構的參保人轉診或急診所發生的醫療費用如何支付？

答：參保人經本人簽約的門診統籌定點機構同意轉診或在市內其它門診統籌定點醫療機構急診的，所發生的符合基本醫療保險藥品目錄、醫療服務設施費用，普通門診診查費、三大常規、生化、黑白B超、心電圖及其它符合國家規定的社區衛生服務機構應提供的診療項目費用由門診統籌基金支付50%，個人自付50%。社保年度內轉診及急診待遇支付限額合計為1500元（含自付部分）。就醫的費用由個人先墊付，可提供相應的資料回所簽約的門診統籌醫療機構報銷。

15、參保人如何辦理住院手續？

答：參保人憑本人的社會保障卡辦理住院手續，按醫院的規定預付押金。出院時，支付自付和自費部分費用，其余部分由社會保險經辦部門與醫院按規定結算。

16、參保人住院發生的核準費用可以直接按照相應比例報銷嗎？

答：參保人住院所發生的核準醫療費用，首先有一部分完全由個人支付叫起付標準,起付標準按不同級別的醫院設定，標準為：①一級醫院300元② 二級醫院500元③三級醫院1000元；學生和未成年人的起付標準按上述標準的50%確定；剩余部分再按相關報銷。

17、參保人住院費用有最高支付限額嗎？

答：參保人新參保(中斷繳費時間3個月以上再次繳費時，視同新參保)的支付限額按以下確定：連續繳費6個月以內的（含6個月），最高支付限額為2萬元；連續繳費時間6個月至1年的（含1年），最高支付限額為8萬元；連續繳費時間1年以上的，最高支付限額為40萬元。

18、一檔參保人市內住院核準醫療費用的報銷比例是多少？

答：在一個社保年度發生的起付標準以上，最高支付限額以內的，在職人員基金支付92％, 醫保退休人員基金支付94％。其中單價在2000元及以上的一次性材料費先自費10%，剩余部分由基金支付70%。

19、二檔參保人市內住院核準醫療費用的報銷比例是多少？

答：在一個社保年度發生的起付標準以上、最高支付限額以內的，統籌基金支付90%。其中單價在2000元及以上的一次性材料費先自費10%，剩余部分由基金支付70%。

20、市外轉診手續辦理有何規定？

答：參保人符合市外醫院就醫條件的，應先在本市三級醫院（專科疾病由指定的專科醫院）辦理轉診手續后，在市外定點醫院發生的醫療費用可享受市外轉診待遇。市外轉診應轉往省內的定點醫院。參保人辦理了市外轉診手續的，轉診有效期為1年，其中到市外定點醫療機構購藥或一次性檢查的，轉診證明當次有效。

特殊危急病例急需轉往市外醫院搶救的，可先行轉院，一周內補辦轉診手續。

目前我市的三級醫院有：市人民醫院、中山大學附屬第五醫院、廣東省中醫院珠海醫院、市婦幼保健院、市中西醫結合醫院、遵義醫科大學第五附屬（珠海）醫院、金灣區中心醫院。

精神病轉診醫院有：白云康復醫院、珠海市慢性病防治中心；

結核病轉診醫院有：珠海市慢性病防治中心。

市外定點醫院有：廣州市區（不含花都、番禺及增城、從化市）的醫療保險定點醫療機構中的三級醫院，佛山市中醫院、佛山市第一人民醫院、佛山市第三人民醫院，中山市第三人民醫院等。（更新資料可查閱珠海市社會保險基金管理中心網站）

21、市外轉診門診費用如何報銷？

答：屬于門診特定病種范圍內的醫療費用，先由個人墊付，憑社會保障卡、醫療機構統一的收費收據原件、費用明細單，到市社會保險經辦部門按相關政策報銷。不屬于門診特定病種范圍內的疾病的費用，由個人自理。

22、市外轉診住院費用如何報銷？

答：（1）經批準轉診到已聯網的市外定點醫院住院，參保人憑本人的社會保障卡辦理住院手續，按醫院的規定預付押金。出院時，支付自付和自費部分費用，其余部分由社會保險經辦部門與醫院按規定結算。

（2）到未聯網的市外定點醫院住院的參保人，住院醫療費用由個人墊付，出院后憑社會保障卡、出院小結/記錄、電腦打印的住院費用明細單和收費收據/發票原件（上述醫療資料均需蓋醫院章）等到我市社會保險經辦部門報銷。

（3）市外轉診的支付比例較市內住院降低2個百分點。

23、未辦轉診手續去市外就醫，醫療費用報銷比例是多少？

答：中額病種門診費用自理，高額病種門診核準費用的基金支付比例為50%，住院核準醫療費用（含2000元以上的一次性材料費）扣除起付標準后基金支付比例為60%。

24、我市補充醫療保險的保障對象有哪些？

答：所有基本醫療保險參保人。

25、參加補充醫療保險要不要繳納費用？

答：不需要參保人另外繳納費用，資金從基本醫療保險統籌基金中安排。

26、我市補充醫療保險保障項目有哪些？

答：我市補充醫療保險的保障項目有：自付部分補償、高額醫療費用補償、特定重大疾病自費項目補償。

27、補充醫療保險對自付部分的補償標準是多少？

答：參保人社保年度內發生符合規定的基本醫療保險范圍內住院核準醫療費用，按比例自付累計10000元以上的部分，由補充醫療保險資金支付80%。

28、高額醫療費用補償標準是多少？

答：高額醫療費用補償標準是：參保人社保年度內發生符合規定的基本醫療保險范圍內住院核準醫療費用，累計在40萬元以上，60萬元以內(含60萬元)的部分，由補充醫療保險資金支付80%。

29、特定重大疾病自費項目補償標準是多少？

答：參保人因患特定重大疾病，社保年度內使用規定的，在二級及以上醫院發生的自費項目累計在3萬元以上、15萬元以內(含15萬元)的醫療費用，由補充醫療保險資金支付80%。

30、參保人未經核準市外就醫可以享受補充醫療保險待遇嗎？

答：不享受。

31、我市門診特定病種參保人短期外出門診就醫，是否可以辦理備案手續？

答：可以。被認定門診特定病種的參保人，短期（1個月以上6個月以內）離開我市，可到市社會保險經辦機構或在人力資源和社會保障網上服務平臺辦理短期外出備案手續，期間其在市外定點醫療機構發生的門診特定病種費用可按市內就醫規定予以報銷。同時，其在市內發生的醫療費用不予支付。提前回我市的，應辦理取消備案手續（辦理后未滿一個月的不能取消）。短期外出備案手續一自然年可辦理一次。常住異地就醫人員短期離開常住地，參照執行。

32、門診專項有哪些？

（一）惡性腫瘤（化療，含生物靶向藥物、內分泌治療）

自其確診之日起在其門特費用結算機構發生的門診化療時的相關治療核準醫療費用，和非化療期間惡性腫瘤鎮痛治療（限《廣東省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》中“XN02-鎮痛藥” 類藥物）核準醫療費用。

（二）惡性腫瘤（放療）

自其確診之日起在其門特費用結算機構發生的門診放療時的相關治療核準醫療費用，和非放療期間惡性腫瘤鎮痛治療（限《廣東省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》中“XN02-鎮痛藥” 類藥物）核準醫療費用。

（三）慢性腎功能不全（血透治療）

自其核準之日起在本市定點醫院門診發生的血液透析（含血液灌流）的相關核準醫療費用。未認定慢性腎功能衰竭（失代償期）門診特定病種的參保人，其認定前發生的血液透析（含血液灌流）、腹膜透析費用按住院結算，每三個月支付一次起付標準。

（四）慢性腎功能不全（腹透治療）

自其核準之日起在本市定點醫院其門特費用結算機構門診發生的腹膜透析的核準醫療費用。

（五）血友病門診凝血因子治療

自其核準之日起在本市定點醫院門診發生的人凝血因子Ⅷ、重組人凝血因子Ⅷ、重組人凝血因子IX、重組人凝血因子Ⅶa、人凝血酶原復合物的核準醫療費用。

（六）重型β-地中海貧血門診輸血

自其核準之日起在本市定點醫院門診輸血和去鐵劑（去鐵酮、去鐵胺等）、注射費等相關治療項目發生的核準醫療費用。

（七）精神分裂癥長效針劑治療

自其核準之日起在本市定點醫院發生的帕利哌酮注射劑等第二代長效針劑治療（含注射等相關治療項目）的核準醫療費用。

（八）門診白內障復明手術

在本市定點醫院門診進行白內障復明手術發生的核準醫療費用

（九）門、急診心肺腦復蘇

在本市醫療機構急診科（室）急診、留院觀察發生的心、肺、腦復蘇搶救的核準醫療費用。

33、醫療保險待遇有沒有支付期限？

答：醫療保險待遇（含補充醫療保險）自參保職工發生費用之日（出院的自出院之日）起，24個月內未提出待遇申請的，基金不再支付。

34、基本醫療保險一檔參保人達到退休年齡，在我市享受退休醫療保險待遇的條件是什么？

答：我市基本醫療保險一檔參保人達到法定退休年齡，同時符合以下條件的，退休后不再繳費，按照我市基本醫療保險規定享受待遇：

1、繳納基本醫療保險一檔的累計年限（含1998年6月30日以前的實際繳費年限和視同繳費年限）滿20年。

2、繳納我市基本醫療保險一檔的實際年限滿10年。

35、達到退休年齡，不符合在我市享受基本醫療保險一檔退休醫療保險待遇享受條件的，如何辦理在我市享受退休醫療保險手續？

答：不符合基本醫療保險一檔參保人退休后醫療保險待遇享受條件，符合以下四個條件之一的，可在我市續繳醫療保險費至規定年限后，享受我市基本醫療保險一檔待遇：（1）實際繳費年限最長的曾參保地為我市；（2）在我市領取基本養老保險待遇；（3）在我市領取一至四級傷殘津貼的；（4）達到退休年齡時為我市戶籍，且在我市有以職工身份參加基本醫療保險實際繳費記錄的。

我市戶籍人員，從未在我市繳過基本醫療保險一檔或按規定應續繳醫療保險費但沒有續繳的，可以城鄉居民身份參加基本醫療保險二檔基本醫療保險，按規定享受待遇。

36、基本醫療保險二檔參保人退休后，在我市享受退休醫療保險待遇的條件是什么？

答：基本醫療保險二檔參保人達到法定退休年齡，同時符合以下條件的，退休后不再繳費，按我市基本醫療保險在職人員標準享受待遇。

1、以職工或靈活就業人員身份繳納非建立個人賬戶的基本醫療保險的累計年限滿25年。

2、繳納我市基本醫療保險二檔的實際年限滿12.5年。

37、達到退休年齡，不符合在我市享受基本醫療保險二檔退休醫療保險待遇享受條件的，如何辦理在我市享受退休醫療保險手續？

答：不符合基本醫療保險二檔參保人退休后醫療保險待遇享受條件，符合以下四個條件之一的，可在我市續繳醫療保險費至規定年限后，享受我市基本醫療保險二檔待遇：（1）實際繳費年限最長的曾參保地為我市；（2）在我市領取基本養老保險待遇；（3）在我市領取一至四級傷殘津貼的；（4）達到退休年齡時為我市戶籍，且在我市有以職工身份參加基本醫療保險實際繳費記錄的。