一、“十三五”時期保障事業發展取得了哪些成效？

在以習近平同志為核心的黨中央堅強領導下，“十三五”期間，我國醫療保障事業取得了長足進步，人民群眾獲得感、幸福感、安全感明顯增強。

（一）制度體系更加完善。以基本醫療保險為主體，醫療救助為托底，補充醫療保險、商業健康保險等共同發展的多層次醫療保障制度框架基本形成。2020年，全國基本醫療保險參保136100萬人，其中，職工醫保參保34423萬人，居民醫保參保101677萬人，參保覆蓋率穩定在95%以上。醫療救助資助7837.2萬貧困人口（含動態調出）參加基本醫療保險，資助參保繳費支出140.2億元，貧困人口參保面穩定在99.9%以上。商業健康保險快速發展，2020年全國商業健康保險保費收入8173億元，年均增長率達20%。2020年全國職工醫療互助參保4625.3萬人，848.2萬人享受互助待遇。生育保險覆蓋面持續擴大，2020年末，生育保險參保人數23567.3萬人，享受待遇1166.9萬人次。長期護理保險開展試點，10835.3萬人參加長期護理保險。

（二）體制機制更加健全。基本醫療保險統籌層次穩步提高，全國300多個地市實現市地級統籌，市地級范圍內實現保障范圍、籌資待遇、基金管理、支付方式、價格招采、經辦服務、協議管理、信息系統統一。四個直轄市實現了統收統支模式的省級統籌，部分省份在職工醫保或居民醫保實現了調劑金模式的省級統籌。醫保目錄動態調整機制初步建立，印發《基本醫療保險用藥管理暫行辦法》，現行醫保目錄藥品達2800種，此外還有中藥飲片892種。經過三年調整，共納入433種新藥、好藥，其中談判新增準入藥品183種，平均降幅超過50%。印發《醫療機構醫療保障定點管理辦法》《零售藥店醫療保障定點管理辦法》，規范定點醫藥機構管理。基金監管成效顯著，2020年共檢查定點醫藥機構62.7萬家，覆蓋全國99%以上的定點醫藥機構，處理違法違規醫藥機構40萬家，追回醫保資金223.1億元，舉報獎勵資金發放214.2萬元。2018-2020年，全國共查處違法違規定點醫藥機構73萬家，解除醫保協議1.4萬家、移送司法770家，追回醫保資金348.7億元。

（三）重點改革卓有成效。城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療全面整合，形成統一的城鄉居民基本醫療保險。生育保險和職工基本醫療保險合并實施。藥品集中帶量采購成為常態，高值醫用耗材集采取得初步成效，醫保基金戰略購買作用逐步顯現，2018年以來，共啟動5批藥品集采，覆蓋218個品種，平均降價54%，節省費用超兩千億元；首批高值醫用耗材集采中選冠脈支架價格從均價1.3萬元降至700元左右，平均降幅93%。醫保支付方式改革有序推進，全國30個城市開展按疾病診斷相關分組（DRG）付費國家試點工作，試點城市全部通過模擬運行前的評估考核，進入模擬運行階段；71個城市啟動區域點數法總額預算和病種分值（DIP）付費國家試點工作。實施緊密型縣域醫共體總額付費，醫療服務價格合理調整機制初步建立，“互聯網+”醫療健康、“互聯網+”醫保支付等新模式蓬勃發展。

（四）發展基礎不斷夯實。醫保信息化、標準化取得突破，醫療保障信息國家平臺建成并投入使用。截至2021年9月10日，24個省份和新疆生產建設兵團110多個地市上線應用國家醫保信息平臺；建立編碼標準數據庫和動態維護平臺，15項全國統一的醫保信息業務編碼標準推廣應用。醫保電子憑證累計激活超過7.4億人，全國31個省份和新疆生產建設兵團均開通醫保電子憑證支付功能，覆蓋超過21萬家定點醫療機構、33萬家定點零售藥店，累計結算超3.3億筆，醫保服務邁入“碼時代”。醫保法治基礎持續夯實，出臺《醫療保障基金使用監督管理條例》。醫療保障政務服務事項實施清單管理，公共服務不斷優化。基金預算和績效管理持續加強，2020年基本醫療保險（含生育保險）總收入2.48萬億元，總支出2.1萬億元，年末累計結余3.15萬億元。

（五）決戰決勝醫保脫貧攻堅。持續加大對貧困人口支持，資助貧困人口參保繳費，實施基本醫保、大病保險、醫療救助三重制度保障，梯次減輕醫療費用負擔。2018-2020年，醫保扶貧累計資助貧困人口參保2.3億人次，惠及貧困人口就醫5.3億人次，減輕貧困人口醫療費用負擔3600多億元，助力近1000萬戶因病致貧家庭精準脫貧。2018-2020年，中央財政共投入居民醫保財政補助資金9597.02億元，其中約85%投向中西部省份；投入醫療救助補助資金740億元，其中90%投向中西部。中央財政自2018年起連續三年累計投入120億元補助資金，專項支持深度貧困地區提高農村貧困人口醫療保障水平。

（六）打贏疫情防控阻擊戰。實施確保患者不因費用問題影響就醫、確保收治醫院不因支付政策影響救治的“兩個確保”政策，臨時將新冠肺炎診療方案中的藥品和診療項目納入醫保目錄，及時結算新冠肺炎治療費用。2020年，醫保累計支付新冠肺炎治療費16.3億元，預撥定點救治機構專項資金194億元。全國推廣“不見面辦”“及時辦”“便民辦”“延期辦”“放心辦”等舉措，有效減少人員聚集，方便群眾辦事。

（七）群眾獲得感持續增強。職工和居民醫保政策范圍內住院費用報銷比例穩定在80%和70%左右，城鄉居民高血壓、糖尿病門診用藥保障機制普遍建立。國家集采中選藥品價格平均下降53%，冠脈支架首次國家帶量采購大幅降價不降質。跨省異地就醫住院費用直接結算全面推開，截至2020年底，全國4.44萬家定點醫療機構實現住院費跨省直接結算，累計直接結算724.83萬人次，醫保基金支付1038.43億元；門診費用直接結算試點工作穩妥推進，12個試點省份開通聯網定點醫藥機構2.2萬家，門診費用跨省累計結算302萬人次，醫保基金支付4.29億元。全國22個省份170個統籌地區開通國家平臺統一備案服務，參保人員異地就醫備案實現“網上辦”“掌上辦”。2020年，個人衛生支出占衛生總費用比例下降到27.7%，醫療保障降低群眾疾病醫療負擔成效顯著。

二、“十四五”醫療保障面臨的發展形勢是什么？

從機遇上看，一是黨中央、國務院高度重視醫療保障工作。黨的十九大以來，習近平總書記5次主持中央深改委會議，專題研究醫保工作。2020年，中央關于深化醫療保障制度改革的意見印發實施，明確了未來十年醫保改革的頂層設計。二是經濟基礎雄厚。我國經濟總量突破100萬億元，人均GDP突破1萬美元，財政收入超過20萬億元，居民人均可支配收入超過3萬元，中等收入群體將進一步擴大，內需潛力巨大，經濟長期穩定向好，已轉向高質量發展階段，為醫保改革發展提供了雄厚的物質基礎。三是實踐基礎堅實。我國新型醫保事業經歷了20多年的改革發展，制度從無到有，體系逐步健全，特別是“十三五”時期，藥品、醫用耗材集中帶量采購改革和醫保支付方式改革有序推進，醫保藥品目錄和價格動態調整機制逐步建立，在打擊欺詐騙保、信息化標準化方面探索了一系列行之有效的新做法，新時期醫保工作實現從有到優具有堅實的實踐基礎。四是信息技術日新月異。以人工智能、大數據、區塊鏈等新興技術為支撐，推進建立全國統一、高效、兼容、便捷、安全的醫療保障信息系統，發布了15項全國統一的醫保信息業務編碼標準，建立了編碼標準數據庫和動態維護平臺，實現了數據兩級集中和標準統一，為醫療保障精細化管理和優質化服務提供重要的技術支撐。

同時，“十四五”時期，我國60歲以上老齡人口將超過3億，社會進入中度老齡化階段，年齡人口減少，人口在職退休比進一步降低。而且，我國常住人口城鎮化率已達60%，“十四五”末期將達到65%，人民群眾對醫療保障范圍和標準的要求不斷提高。同時，疾病譜發生變化，傳統傳染病和新冠肺炎等新型傳染病風險交織，醫保基金支出剛需不斷擴大，基金運行壓力持續存在。從挑戰看，一是發展不平衡不充分。地區間、人群間醫療保障水平存在差距，重大疾病保障機制需要完善。二是醫保、醫療、醫藥改革不夠協同。醫保基金監管形勢仍然嚴峻，欺詐騙取醫保基金和侵害群眾利益的現象普遍存在。三是發展基礎相對薄弱。醫保信息化、標準化、法治化建設及公共服務體系建設與新時期醫療保障改革的要求存在差距。

三、如何理解“十四五”規劃提出的五個醫保？

關于公平醫保。《規劃》針對醫療保障公平性方面的不足，從參保公平、籌資公平、待遇公平、服務公平等方面作出相應安排。比如，提出建立健全待遇清單制度，推進基本醫療保障規范統一，提高統籌層次，均衡個人、用人單位和政府三方籌資責任，推動待遇保障范圍和標準與經濟發展水平相適應，逐步縮小制度間、人群間、區域間保障差距，促進醫療保障再分配功能有效發揮。

關于法治醫保。建設法治醫保，不僅要完善醫保體系，而且要推動政策法定，同時要統籌做好醫療保障立法、司法、執法、普法、守法，完善多主體協商的共建共治共享機制，推動職工和居民依法參保，對定點醫藥機構依法管理，規范基金監管行政執法，全社會醫療保障法治理念明顯增強，法治在醫療保障治理體系中的作用日益彰顯。

關于安全醫保。《規劃》著眼落實總體國家安全觀，統籌發展和安全，以更加安全的醫療保障促進更優質量的發展。保障基金安全，強化基金監測預警，構筑嚴密有效的基金安全防線。保障數據安全，加強醫保內部管理，完善醫保信息平臺，保護好群眾健康數據。保障參保群眾個體健康安全，基本建立防范和化解因病致貧返貧長效機制，有效銜接鄉村振興。

關于智慧醫保。《規劃》順應數字經濟發展趨勢，明確提出全面加強醫療保障信息化、標準化建設，以建成全國統一的醫療保障信息平臺為基礎，普遍推廣應用醫保電子憑證，運用大數據、互聯網、云計算、區塊鏈等新一代信息技術，提高醫保管理和服務數字化、智能化水平，實現醫保“決策數字化、管理精細化、服務智慧化”，為參保群眾和定點醫藥機構提供更加便捷的醫保服務。

關于協同醫保。《規劃》由醫保部門和衛生健康部門聯合編制，本身就體現了部門的協同。在具體措施上，提出在鞏固基本醫療保障的同時，積極發展商業健康保險，鼓勵職工醫療互助、慈善捐贈等多種形式的保障協同發展。《規劃》還提出完善醫藥價格和采購機制，優化醫療服務價格結構，有效發揮醫保基金戰略性購買作用。同時，強化醫保基金協同監管，醫保、衛生健康、公安、市場監管等部門加強數據共享，協同發力，保護好人民群眾的“治病錢”“救命錢”。

四、“十四五”規劃提出參保率保持在95%以上，“十三五”參保率也在95%以上，內涵上有什么不同？

雖然兩個五年參保率都是95%，但是“十四五”時期的質量更高。一是參保政策更加完善。推動更多職工和城鄉居民能在常住地、地參保。健全包括新就業形態從業人員在內的人員參保方式，穩步做實全民參保計劃，鞏固提高參保覆蓋率。二是參保服務更優。通過醫保與稅務、商業銀行等單位開展“線上+線下”合作，豐富參保繳費便民渠道，群眾辦理參保更加便利。三是參保管理更智慧。通過全國統一的醫療保障信息平臺，實現全國參保信息互聯互通，重復參保、漏保、斷保將進一步減少。完善覆蓋全民的參保數據庫，實現參保信息實時動態查詢。建立健全與公安、民政、人力資源社會保障、衛生健康、市場監管、稅務、、鄉村振興、殘聯等部門的數據共享交換機制，加強部門數據對比。四是基本醫療保險關系轉移接續更加順暢。適應人口流動和就業轉換需要，暢通跨統籌地區基本醫保關系轉移接續渠道，推進基本醫保關系轉移接續跨省通辦。

五、職工醫保和居民醫保住院費用政策范圍內基金支付比例保持穩定的考慮是什么？

“十四五”期間，職工醫保和居民醫保住院費用政策范圍內基金支付比例表述為保持穩定，內涵更加豐富，體現了保障質量的提升。一是這個穩定是在逐步擴大門診統籌背景下的穩定，住院和門診待遇更加均衡。二是這個穩定是在醫保目錄動態調整機制下的穩定，目錄更加靈活，更多好藥、管用藥及時納入目錄。三是這個穩定是就醫更加便捷的穩定，住院費用跨省直接結算率將由50%提高到70%。四是這個穩定是對重大疾病保障機制更加完善的穩定，有助于推動防范化解因病致貧返貧的長效機制建立。

六、個人衛生支出占衛生總費用比例下降到27%對參保人意味著什么？

個人衛生支出占衛生總費用比例是反映醫療衛生費用中個人負擔比例的重要指標，是全口徑醫療衛生費用中的個人負擔比例。根據衛生總費用支出法，衛生總費用由政府衛生支出、社會衛生支出、個人衛生支出三部分組成。“十三五”期間，有關部門通過加大財政投入、提高基本醫療保險報銷比例、完善基本醫保目錄動態調整機制等措施，我國個人衛生支出占衛生總費用比例已經從29.27%下降到27.7%。“十四五”期間，我們將繼續通過完善基本醫保制度、加大政府投入等措施，持續降低個人衛生支出占比，不斷減輕群眾醫療費用負擔。同時考慮到未來五年經濟發展的外部環境不確定性因素仍然較多，財政對醫療保障投入的增速很難維持過去的增速，按照積極穩妥、留有余地的原則，將目標確定為27%。

七、“十四五”時期，基本醫療保障如何實現更加公平的發展？

公平適度的待遇保障是增進人民健康福祉的內在要求。在待遇方面，一是鞏固提高基本醫療保險統籌層次，基本統一全國基本醫療保險用藥范圍，規范醫保支付政策確定辦法。二是落實醫療保障待遇清單制度。建立健全醫療保障待遇清單制度，確定基本保障內涵，厘清待遇支付邊界，明確政策調整權限，規范政策制定流程。三是堅持適度保障。根據經濟發展水平和基金承受能力，穩定基本醫療保險住院待遇，穩步提高門診待遇，做好門診和住院待遇的統籌銜接。同時通過集中帶量采購、目錄談判，逐步降低常用藥、高值醫用耗材價格，減輕群眾負擔。四是完善醫療救助制度。建立救助對象及時精準識別機制，實施分層分類救助。規范救助費用范圍，合理確定救助標準。建立健全防范和化解因病致貧返貧長效機制。在籌資方面，一是穩步提高統籌層次。在全面做實市地級統籌的基礎上，按照政策統一規范、基金調劑平衡、完善分級管理、強化預算考核、提升管理服務的方向，推動省級統籌，促進基本醫療保險公平和可持續運行。二是完善基本醫保籌資機制。優化職工醫保基金結構，提高統籌基金所占比重。完善城鄉居民基本醫療保險籌資政策，研究建立繳費與經濟社會發展水平和居民人均可支配收入掛鉤的機制，優化個人繳費和財政補助結構。

八、“十四五”時期，如何加強醫保法治建設？

一是加強立法。推進醫療保障法立法工作，深入實施《醫療保障基金使用監督管理條例》，制定藥品價格管理辦法等規章，做好相關釋義及解釋。加強行政規范性文件制定和監督管理。二是規范執法。完善權責清單、執法事項清單、服務清單，制定全國統一的醫療保障行政處罰程序規定，規范執法文書樣式、行政執法指引，規范行政執法自由裁量權。規范執法行為，改進執法方式，加強執法監督，建立健全醫療保障執法公示、執法全過程記錄、重大執法決定法制審核等制度。健全行政復議案件處理工作機制。三是做好普法宣傳。開展多種形式的醫保普法宣傳活動，增強全社會醫保法治意識，提高政策知曉度，營造醫保、醫療、醫藥協同改革的良好氛圍。

九、“十四五”時期，醫療保障如何實現安全發展？

安全是發展的前提，發展是安全的支撐。《規劃》堅持總體國家安全觀，統籌發展和安全，樹立底線思維，強化基金管理、加強內部控制和數據安全的管理，護航醫療保障高質量發展。

一是維護基金安全。研究建立預算績效管理體系，合理確定績效目標，全面實施績效運行監控，科學開展績效評價，切實強化結果應用，進一步提高基金管理水平。落實統籌地區管理責任，全面開展統籌地區基金運行評價。

二是確保數據安全。落實數據分級分類管理要求，制定醫療保障數據安全管理辦法，規范數據管理和應用，維護醫療保障信息平臺安全運行，依法保護參保人員基本信息和數據安全。

三是加強內部控制。梳理醫療保障內部管理和職權運行風險點，建立流程控制、風險評估、運行監控、內審監督等內部控制工作機制，及時發現并有效防范安全隱患，確保不發生重大安全問題。強化責任追究，促進內控機制有效運行。

四是增強人民群眾醫保安全感。通過健全重大疾病醫療保險和救助制度，建立健全防范和化解因病致貧返貧長效機制，不斷提升醫保服務，提升參保群眾獲得感、幸福感、安全感。

十、“十四五”時期，如何推動智慧醫保發展？

信息技術是實現智慧醫保的重要支撐。規劃從管理、服務、基礎設施建設等方面，提出了信息化建設的任務。

一是加強信息基礎設施建設。全面建成全國統一的醫療保障信息平臺，持續優化運行維護體系和安全管理體系，完善平臺功能。推進數據遷移、清洗等工作，提高數據質量。建立健全物理安全、數據安全、網絡安全等安全管理體系和云平臺、業務系統、網絡等運行維護體系。深化大數據、區塊鏈等技術在宏觀決策分析、醫療電子票據等工作中的應用。

二是運用智慧醫保加強管理。全面建立智能監控制度。積極探索將按疾病診斷相關分組付費、按病種分值付費等新型支付方式以及“互聯網+醫療健康”等新業態、長期護理保險等納入智能監控范圍。

三是提升服務水平。運用信息化技術，提升醫保便民服務質量。鼓勵發展診間結算、床邊結算、線上結算，推進醫療電子票據使用，支持重點區域拓展“跨省通辦”政務服務范圍。運用信息化技術，提高異地就醫直接結算效率。繼續優化網上辦事流程，提供更多智能化適老服務。

四是推進數據共享。通過全國一體化政務服務平臺，實現跨地區、跨部門數據共享，做好醫保數據分級分類管理，探索建立與衛生健康、藥監等部門信息共享機制。按規定探索推進醫療保障信息平臺與商業健康保險信息平臺信息共享。

十一、“十四五”時期，如何體現協同醫保？

一是目錄調整更加協同。在初步建立藥品目錄動態調整機制的基礎上，建立完善醫保藥品目錄調整規則及指標體系，動態調整優化醫保藥品目錄。健全醫保藥品評價機制，加強醫保藥品目錄落地情況監測和創新藥評價，提高談判藥品可及性。

二是對定點醫藥機構預算分配更加協同。加強醫保定點管理，全面實施醫療保障定點醫療機構、醫療保障定點零售藥店管理辦法，優化定點管理流程，完善定點醫藥機構績效考核，制定針對不同支付方式的醫療服務行為監督管理辦法。堅持“以收定支、收支平衡、略有結余”的總額預算編制原則，統籌考慮住院與門診保障、藥品（醫用耗材）與醫療服務支付、地區內就醫與轉外就醫等情況，完善分項分類預算管理辦法，健全預算和結算管理機制。支持有條件的地區醫保經辦機構按協議約定向醫療機構預付部分醫保資金，提高醫保資金使用績效。

三是深化醫藥集采制度改革，醫藥服務價格形成機制更加科學合理。深化藥品、醫用耗材集中帶量采購制度改革，常態化制度化實施國家組織藥品集中帶量采購，持續擴大國家組織高值醫用耗材集中帶量采購范圍。探索建立適應經濟社會發展、更好發揮政府作用、醫療機構充分參與、體現技術勞務價值的醫療服務價格形成機制。

四是持續深化醫療保障支付方式改革。在全國范圍內普遍實施按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式。推進區域醫保基金總額預算點數法改革。制定醫保基金總額預算管理、按床日付費、按人頭付費等技術規范。完善緊密型醫療聯合體醫保支付政策。

五是強化協商共治機制。健全醫療保障部門、參保人代表、醫院協會、醫師協會、藥師協會、護理學會、藥品上市許可持有人、藥品生產流通企業等參加的協商機制，構建多方利益協調的新格局。

十二、“十四五”時期，推進醫療保障標準化建設的任務是什么？

根據中共中央、國務院《關于深化醫療保障制度改革的意見》要求，高起點高標準推進標準化和信息化建設，統一醫療保障業務標準和技術標準。

“十四五”期間，一是完善標準化工作基礎。建立上下聯動、部門合作、職責分明的標準化工作機制，推進醫療保障與人力資源社會保障、衛生健康、銀保監、藥監等部門的工作銜接。推動醫療保障標準在規范執業行為和促進行業自律等方面更好發揮作用。強化標準實施與監督。向定點醫藥機構提供標準服務。

二是加強重點領域標準化工作。統一醫療保障業務標準和技術標準，制定基礎共性標準清單、管理工作標準清單、公共服務標準清單、評價監督標準清單，組建各類標準咨詢專家團隊。

三是健全標準化工作體制機制。組建全國醫療保障標準化技術委員會，建立高水平醫療保障標準化智庫。強化醫療保障標準日常管理維護，完善落地應用長效機制。健全醫保編碼信息維護、審核、公示、發布的常態化工作機制。

十三、如何實現鞏固拓展醫保脫貧攻堅成果同鄉村振興戰略有效銜接？

一是堅持共同富裕方向，堅持共享發展成果，實現由集中資源支持脫貧攻堅向基本醫療保險、大病保險、醫療救助三重制度常態化保障平穩過渡。二是優化調整脫貧人口醫療救助資助參保政策，分類調整醫療保障綜合幫扶政策，堅決治理過度保障政策，確保政策有效銜接，待遇平穩過渡，制度可持續。三是綜合施策降低農村低收入人口看病就醫成本，引導合理診療，促進有序就醫，整體提升農村醫療保障和健康管理水平。

十四、“十四五”期間完善生育保險政策的舉措有哪些？

貫徹積極應對人口老齡化國家戰略要求，未來五年將持續完善生育保險政策。一是繼續做好生育保險對參保女職工生育醫療費用、生育津貼等待遇的保障。二是規范生育醫療費用支付管理，推進生育醫療費用支付方式改革，住院分娩按病種支付，產前檢查按人頭支付，控制生育醫療費用不合理增長，降低生育成本，提高生育保險與職工基本醫療保險合并實施成效。三是繼續做好城鄉居民基本醫療保險參保人員生育醫療費用待遇保障。

十五、如何健全重特大疾病醫療保障和救助制度？

一是建立救助對象及時精準識別機制。加強部門協同，做好各類困難群眾身份信息共享，及時將符合條件的困難群眾納入醫療救助范圍。二是建立健全防范化解因病致貧返貧長效機制。強化高額醫療費用支出預警監測，依申請落實綜合保障政策。三是規范就醫服務管理。引導合理診療，促進有序就醫，嚴控不合理醫療費用。四是完善基本醫療保險政策，夯實醫療救助托底保障，發展商業健康保險，健全引導社會力量參與機制，促進慈善醫療救助發展，規范發展醫療互助，穩步提高重大疾病患者保障水平，合力防范因病致貧返貧風險。

十六、“十四五”時期如何促進商業健康保險發展？

商業健康保險對于滿足群眾多樣化健康需求發揮著重要作用。促進商業健康保險發展，要在產品創新、政策創新、機制創新、監管創新上共同發力。一是鼓勵商業保險產品創新，提供包括醫療、疾病、康復、照護、生育等多領域的綜合性健康保險產品和服務,支持保險公司、中醫藥機構合作開展健康管理服務，開發中醫治未病等保險產品，鼓勵將醫療新技術、新藥品、新器械應用納入商業健康保險保障范圍。更加注重發揮商業醫療保險的作用，引導保險機構創新完善保障內容，提高保障水平和服務能力。二是加強基本醫保與商業保險合作。鼓勵商業保險機構等社會力量參與醫保經辦管理服務，引入社會力量參與長期護理保險經辦服務。鼓勵商業保險公司開發商業長期護理保險產品。三是完善支持政策。支持商業保險機構開發與基本醫療保險相銜接的商業健康保險產品，更好覆蓋基本醫保不予支付的費用，滿足人民群眾多樣化保障需求。按規定探索推進國家醫療保障信息平臺與商業健康保險信息平臺信息共享。四是落實行業監管部門責任，加強市場行為監管，突出健康保險產品設計、銷售、賠付等關鍵環節監管。

十七、如何支持醫療互助有序發展？

一是明確各類醫療互助的定位性質，強化制度建設，加強監督管理，規范醫療互助發展，更好滿足人民群眾對醫療互助保障的新需求。二是鼓勵職工醫療互助發展，堅持職工醫療互助的互濟性和非營利性，發揮低成本、低繳費、廣覆蓋、廣受益的優勢，加強職工醫療互助與職工基本醫療保險的銜接，推動工會醫療互助科學設計、規范運營，更好減輕職工醫療費用負擔。三是依托醫療保障信息平臺，推動醫療互助信息共享，充分發揮保險、互助的協同效應。

十八、“十四五”時期，如何推動長期護理保險發展？

建立長期護理保險制度是醫療保障領域深入貫徹積極應對人口老齡化國家戰略的戰略舉措，是補齊社會保障體系的重要制度安排。主要圍繞以下四個方面指導地方推進試點，探索形成可復制可推廣的經驗，穩步建立長期護理保險制度。

一是合理確定參保對象和保障范圍。試點階段從職工基本醫保參保人群起步，重點解決重度失能人員基本護理保障需求。

二是探索完善籌資機制。探索建立互助共濟、責任共擔的多渠道籌資機制，形成與經濟社會發展和保障水平相適應的籌資動態調整機制。

三是建立公平適度的待遇保障機制。著眼于政策統一、待遇均衡，明確制定全國統一的長期護理保險失能等級評估標準，建立完善長期護理保險需求認定、等級評定等標準體系和管理辦法。著眼于保障適度、邊界清晰，提出長期護理保險基本保障項目。著眼于提高資金使用效率，形成政策合力，提出做好與經濟困難的高齡、失能老年人以及重度殘疾人護理補貼等政策的銜接。

四是健全長期護理保險經辦服務體系。著力推進公共管理創新，激發市場活力，提出完善管理服務機制，引入社會力量參與長期護理保險經辦服務。

十九、“十四五”期間，醫保目錄動態調整機制有哪些內容？

未來五年，將按照藥品、醫用耗材、醫療服務三個項目目錄，建立健全動態調整機制。

在醫保藥品目錄方面，一是統一化。持續推進省級增補藥品消化，確保到2022年實現全國基本醫保用藥范圍基本統一。二是規范化。建立完善醫保藥品目錄調整規則及指標體系，及時將臨床價值高、患者獲益明顯、經濟性評價優良的藥品按程序納入藥品支付范圍，支持藥品創新。將符合條件的中藥按規定納入醫保支付范圍。健全醫療保障藥品評價機制，加強藥品目錄落地情況監測和創新藥評價。三是標準化。建立健全醫保藥品支付標準，以談判藥品、集中帶量采購藥品和“兩病”用藥支付標準為切入，逐步推動藥品目錄管理和支付標準相銜接。

在醫保醫用耗材管理方面，建立醫用耗材醫保準入制度，制定醫保醫用耗材目錄。探索制定醫用耗材醫保支付標準，引導規范醫療服務行為，促進醫用耗材合理使用。

在醫療服務項目管理方面，完善醫保醫療服務項目范圍管理，明確醫療服務項目醫保準入、支付、監管政策，規范醫療服務行為。在規范明細、統一內涵的基礎上，逐步建立科學、公正、透明的醫療服務項目準入和動態調整機制，促進醫療服務新技術有序發展。

二十、“十四五”時期，醫保支付方式將有何變化？

醫保支付是保障群眾獲得優質醫藥服務、提高基金使用效率的關鍵機制。《規劃》提出，“十四五”時期，要推進醫保支付方式改革，基本建成管用高效的醫保支付制度。

一是加強醫保總額預算管理。堅持“以收定支、收支平衡、略有結余”原則，加強醫保基金收支預算管理，合理確定統籌地區總額控制目標，探索推進區域醫保基金總額預算點數法。根據分級醫療服務體系功能劃分及基層醫療衛生機構與醫院雙向轉診要求，將總額控制目標細化分解到各級各類定點醫療機構。支持有條件的地區醫保經辦機構按協議向定點醫療機構預付部分醫保資金。

二是完善多元復合支付方式。普遍實施按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式，制定按床日付費、按人頭付費等技術規范，提高支付方式標準化、規范化程度。開展支付方式績效考核和監管。完善緊密型醫療聯合體醫保支付政策。探索符合中醫藥特點的醫保支付方式。配合門診共濟改革，總結推廣家庭醫生簽約服務與按人頭付費有效做法，促進基層首診。

二十一、“十四五”時期，醫保定點管理有哪些新變化？

一是推動醫療保障定點醫療機構、醫療保障定點零售藥店管理辦法有效實施。二是完善協議內容，優化流程，擴大定點覆蓋面，將更多符合條件的基層醫療機構納入醫保定點范圍。三是加強考核監督，完善定點醫療機構績效考核，建立針對不同支付方式的醫療服務行為監督管理辦法，健全與醫療質量、協議履行績效考核結果相掛鉤機制。

二十二、“十四五”時期醫保如何支持中醫藥發展？

《規劃》在目錄管理、支付管理等任務中提出了支持中醫藥發展的舉措。一是將符合條件的中藥按規定納入醫保支付范圍。二是支持符合條件的中醫醫療服務項目按規定納入醫保支付范圍。三是探索符合中醫藥特點的醫保支付方式，發布中醫優勢病種，鼓勵實行中西醫同病同效同價，引導基層醫療機構提供適宜的中醫藥服務。四是支持中醫藥傳承創新發展，強化中醫藥在疾病預防治療中的作用，推廣中醫治未病干預方案。支持商業保險機構與中醫藥機構合作開展健康管理服務，開發中醫治未病等保險產品。

二十三、“十四五”時期如何完善藥品和醫用耗材集中帶量采購改革？

一是加大藥品、醫用耗材集中帶量采購力度。推動集中帶量采購成為主導模式，常態化、制度化開展藥品國家集中帶量采購，持續擴大高值醫用耗材集中帶量采購范圍。二是完善工作格局。強化對集中采購機構的統一指導，規范地方開展集中帶量采購，形成國家、省級、跨地區聯盟采購相互配合、協同推進的工作格局。三是建立以醫保支付為基礎，招標、采購、交易、結算、監督一體化的省級集中采購平臺。四是推進并規范醫保基金與醫藥企業直接結算，完善與集中采購配套的激勵約束機制，落實醫保資金結余留用政策，推動集中帶量采購成為公立醫療機構醫藥采購的主導模式，鼓勵社會辦醫療機構、藥店參與集中招標采購。

二十四、“十四五”時期如何完善藥品及醫用耗材價格治理機制？

一是加強價格監測。全面建立公立醫療機構藥品和醫用耗材的采購價格信息監測機制、交易價格信息共享機制，提升藥品和醫用耗材價格異常變動的分析預警應對能力。強化藥品和醫用耗材價格常態化監管，推動實施全國醫藥價格監測工程，全面落實醫藥價格和招采信用評價制度。二是加強價格監管。靈活運用成本調查、函詢約談、信用評價、信息披露、價格指數、掛網規則等管理工具，精準施策，有效傳導，遏制藥品、醫用耗材價格虛高，兼顧企業合理利潤，促進醫藥行業高質量發展。

二十五、“十四五”時期如何深化醫療服務價格改革？

一是明確總體思路。加強醫療服務價格宏觀管理，完善定調價規則，改革優化定調價程序，探索適應經濟社會發展、更好發揮政府作用、醫療機構充分參與、體現技術勞務價值的醫療服務價格形成機制。二是促進價格管理規范化。制定完善醫療服務價格項目編制規范，分類整合現行價格項目，健全醫療服務價格項目進入和退出機制，簡化新增醫療服務價格申報流程，加快受理審核進程，促進醫療技術創新發展和臨床應用。比如，將探索完善藥學類醫療服務價格項目，健全上門提供服務的醫療價格政策。三是穩妥開展試點。開展深化醫療服務價格改革試點，形成可復制的改革經驗，并有序推廣。四是加強價格監測。完善公立醫療機構價格監測，編制醫療服務價格指數，探索建立靈敏有度的動態調整機制，發揮價格合理補償功能，穩定調價預期。五是強化日常管理。加強總量調控、分類管理、考核激勵、綜合配套，提高醫療服務價格治理的社會化、標準化、智能化水平。

二十六、“十四五”時期如何加強醫保基金監管？

醫保基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，基金的使用安全涉及廣大群眾的切身利益，關系醫療保障制度的健康持續發展。國家醫保局成立以來，將加強基金監管作為重點工作推進落實，在全國范圍內開展專項檢查、飛行檢查、“打擊欺詐騙保”集中宣傳月活動，推動出臺《關于推進醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見》《醫療保障基金使用監督管理條例》，為基金監管奠定了堅實的實踐基礎、法治基礎。《規劃》明確，“十四五”時期，要構建全領域、全流程的基金安全防控機制，基本建成醫保基金監管制度體系和執法體系。主要提出了5個方面的具體任務。

一是建立健全監督檢查制度。建立和完善日常巡查、專項檢查、飛行檢查、重點檢查、專家審查等相結合的多形式檢查制度；健全“雙隨機、一公開”檢查機制。完善部門聯動機制，開展聯合檢查。建立和完善第三方參與機制，引入信息技術服務機構、會計事務所、商業保險機構等參與醫保基金監管，提升監管專業性、精準性、效益性。《規劃》還提出實施醫保基金監督管理全覆蓋工程，實現系統監控全覆蓋、現場檢查全覆蓋、飛行檢查全覆蓋、社會監督全覆蓋、監管責任全覆蓋。

二是全面建立智能監控制度。主要是通過加強對定點醫療機構臨床診療行為的引導和審核，加大稽查審核力度，實現本地異地、門診住院醫療費用審核全覆蓋。全面推進醫療費用智能審核，實現基金監管從人工抽單審核向大數據全方位、全流程、全環節智能監控轉變。

三是建立醫療保障信用管理體系。完善醫療保障信用管理制度，形成信用承諾、信用評價、信息共享、結果公開、結果應用、信用修復等全鏈條閉環式信用監管，推動實施分級分類管理。依法依規實施守信聯合激勵和失信聯合懲戒。

四是健全綜合監管制度。適應醫療保障管理服務特點，建立并完善部門間相互配合、協同監管的綜合監管制度。大力推進部門間聯合執法、信息共享和互聯互通，促進監管結果協同運用。對查實的欺詐騙保行為，各相關部門按照職責權限對有關單位和個人依規依紀依法嚴肅處理。建立健全打擊欺詐騙保行政執法與刑事司法銜接工作機制。

五是完善社會監督制度。廣泛動員社會各界參與醫療保障基金監管，協同構建基金安全防線，促進形成社會監督的良好態勢。健全欺詐騙保舉報投訴獎勵機制，完善獎勵政策和獎勵標準。健全完善要情報告制度，用好基金監管曝光臺，做好醫保基金監管典型的收集遴選和公開通報。醫療保障經辦機構定期向社會公告基金收入、支出、結余和收益情況。

二十七、“十四五”時期如何推動醫藥服務體系高質量發展？

醫藥服務供給體系是醫療保障的依托，要以高質量發展為目標，優化醫藥服務資源配置，健全醫療衛生服務體系，提高藥品供應和安全保障能力，不斷激發醫藥服務供給側活力。

在醫療衛生服務體系方面，完善區域衛生規劃，健全城市三級醫院、縣級醫院和基層醫療機構分工協作的現代服務體系，支持整合型醫療衛生服務體系建設，加強分級診療體系建設，推進基層醫療衛生機構發展，促進基層醫療衛生服務有效利用和有序就醫。

在醫療服務方面，支持兒科、老年醫學科、精神心理科和康復、護理等緊缺醫療服務發展，鼓勵日間手術、多學科診療、無痛診療等醫療服務發展。提高門診檢查、手術、治療保障水平，推進醫療機構檢查檢驗結果互認。支持遠程醫療服務、互聯網診療服務、上門醫療服務等新模式新業態有序發展，促進智能技術合理運用。

在藥品供應方面，深化審評審批制度改革，鼓勵藥品創新發展，加快新藥好藥上市，促進群眾急需的新藥和醫療器械研發使用。穩步推進仿制藥質量和療效一致性評價。分布實施醫療器械唯一標識制度，拓展醫療器械唯一標識在衛生健康、醫療保障領域的銜接應用。嚴格藥品監管，有序推進藥品追溯監管體系建設。健全短缺藥品監測預警和分級應對體系，加大對原料藥壟斷等違法行為的執法力度，進一步做好短缺藥保供穩價。

在藥品流通方面，逐步建立集中采購中標企業應急儲備、庫存和產能報告制度，保障集中采購藥品供應。支持藥店連鎖化、專業化、數字化發展，更好發揮藥店的獨特優勢和藥師作用。依托全國統一的醫療保障信息平臺，支持電子處方流轉。

二十八、“十四五”期間，醫療保障將給人民群眾帶來哪些變化？

《規劃》立足于保障人民健康，從健全多層次醫療保障制度體系、優化醫療保障協同治理體系、構筑堅實的醫療保障服務支撐體系三個維度推進醫保事業高質量發展。通過未來五年的努力，群眾至少可以從以下四個方面獲益：

一是新藥好藥更加可及。國家醫療保障局成立以來，連續三年調整醫保藥品目錄，調整規則和指標體系在實踐中進一步完善。“十四五”期間，將繼續立足基金承受能力，適應基本醫療需求、臨床技術進步需要，動態調整優化藥品目錄，及時將臨床價值高、患者獲益明顯、經濟評價優良的藥品以及符合條件的中藥納入支付范圍。同時，自2018年以來已開展五批藥品集采，患者個人負擔水平明顯降低，大量原來用不起高價藥的患者用上了高質量藥品。在高值醫用耗材集采方面，中選冠脈支架價格降幅達93%，近期實施的人工關節集中帶量采購，髖關節和膝關節的平均價格分別從3.5萬元和3.2萬元下降至7000元和5000元左右，平均降價82%。“十四五”時期，將進一步擴大藥品和高值醫用耗材集采范圍，讓參保群眾用上更多新藥好藥。

二是重大疾病保障更加有力。核心是建立健全防范和化解因病致貧返貧長效機制。首先，建立醫療救助對象及時精準識別機制，加強部門協同，做好各類困難群眾身份信息共享，及時將符合條件的困難群眾納入醫療救助范圍。其次，針對不同困難類型，實施分層分類救助。第三，規范救助費用范圍，合理確定救助標準。同時，積極引導社會力量參與救助保障，穩步提高重大疾病患者的保障水平，減輕參保人員醫療負擔，防范因病致貧返貧風險。

三是住院和門診保障水平更加均衡。未來五年將立足經濟社會發展水平和醫保基金承受能力，統籌發揮三重制度綜合保障功能，在鞏固穩定住院保障水平的基礎上，推動提高門診待遇保障水平。建立健全職工門診共濟保障機制，改革職工醫保個人賬戶，開展職工醫保普通門診統籌。完善城鄉居民醫保門診保障政策，提升城鄉居民高血壓、糖尿病門診用藥保障水平。

四是醫保公共服務更加便利。《規劃》提出，要為參保群眾和單位提供更加便捷、優質、高效、精細的服務。“十四五”期間，醫保服務網更為完善，建立省、市、縣、鄉鎮（街道）、村（社區）五級醫保服務網絡，合理布局服務網點，大力推進服務入鎮進村，為群眾提供家門口的醫保服務。在完善服務網絡的基礎上，推動傳統服務和新型服務共同發展，在積極推廣經辦大廳現場“一站式”服務的同時，加快構建互聯網、醫保電子憑證等智能化醫保公共服務平臺，推動醫保公共服務“網上辦”“碼上辦”“視頻辦”。以更加智慧便捷的網絡為支撐，進一步擴大跨省異地就醫直接結算范圍，逐步實現住院門診費用線上線下一體化的異地就醫結算服務。

鏈接：國務院辦公廳關于印發“十四五”全民醫療保障規劃的通知

鏈接：國務院辦公廳印發《“十四五”全民醫療保障規劃》