各地級以上市保障局：

　　為貫徹以人民為中心的發展思想，簡化群眾跨市就醫結算流程，優化醫保管理服務，提升醫保基金使用效率，確保基金運行安全可持續，現就進一步做好醫療保險省內跨市住院醫療費用結算工作通知如下：

　　一、全面開展省內跨市住院醫療費用直接結算支付方式改革

　　醫保經辦機構與定點醫藥機構結算跨市就醫參保人員住院醫療費用按照就醫市支付方式執行，月度預結算按照就醫市規定的比例預撥付。就醫市市內住院醫療費用、省內跨市住院醫療費用分別單獨清算。就醫市實施按病種分值付費的，省內跨市住院醫療費用清算所涉及的病種分值、分值單價、醫院系數等按照就醫市同一清算年度數據執行。就醫市實施按疾病診斷相關分組付費、按床日付費、按項目付費等支付方式的，按照就醫市的支付方式執行。結余留用、超支分擔等其他清算規則同步按照就醫市規則執行。各參保市對相應定點醫藥機構全年應支付金額，根據就醫市該定點醫藥機構的清算費用結果以及各參保市在該定點醫藥機構發生的記賬費用占比確定。

　　二、規范省內跨市住院醫療費用結算規則和流程

　　省內跨市住院醫療費用直接結算執行全省統一的基本醫療保險和生育保險藥品目錄、診療項目目錄、醫用耗材目錄及支付標準等有關規定；醫療保險的起付標準、支付比例和最高支付限額以及生育保險待遇等執行參保市。

　　參保市經辦機構通過國家醫療保障信息平臺，按照政策規定計算出跨市就醫參保人員個人負擔以及各項醫保基金支付的金額，并將結果回傳至就醫市定點醫療機構。參保人員結清個人負擔的醫療費用時，可使用個人賬戶支付。

　　三、加強定點醫療機構管理

　　定點醫療機構應按規定對省內跨市就醫人員進行身份識別，為省內跨市就醫人員提供與本地參保人員同等的診療和結算服務。定點醫療機構收取省內跨市參保人員住院押金，不得超過本地參保人員標準，不得收取醫療救助對象住院押金。

　　參保人員省內跨市住院時，因醫保信息系統異常等客觀原因未能直接結算的，定點醫療機構應及時為其辦理補記賬手續。

　　定點醫療機構未正常記賬結算的經由醫保經辦機構按規定予以零星報銷的跨市住院醫療費用，計入該定點醫療機構當年度跨市住院醫療費用清算費用范圍。

　　四、強化省內跨市住院就醫監督管理

　　就醫市經辦機構應將省內跨市就醫人員納入本地統一管理，在醫療信息記錄、醫療行為監控、醫療費用審核和稽核等方面提供與本地參保人員相同標準的服務和管理，并在與定點醫療機構協議管理中予以明確。就醫市要加強業務協同管理，嚴厲打擊醫保欺詐行為，及時將省內跨市就醫人員的違法違規行為通報至參保市。

　　五、工作要求

　　各級醫療保障部門要提高政治站位，加強組織領導，強化責任落實。將省內跨市住院醫療費用結算工作作為重點推進工作，建立健全工作機制，妥善做好政策銜接，合理配置專業工作人員，確保政策落實落細。

　　本通知自2022年1月1日起施行。

　　              廣東省醫療保障局

　　              2021年10月18日