市人力資源和社會保障局

關于印發《深圳市社會保險定點醫療機構管理辦法》的通知

各有關單位：

　　為規范本市社會醫療保險定點醫療機構的管理，維護社會醫療保險參保人的權益，根據《深圳市社會醫療保險辦法》和《關于完善基本醫療保險定點醫藥機構協議管理的指導意見》的有關規定，我局制定了《深圳市社會醫療保險定點醫療機構管理辦法》，現予印發，請遵照執行。

                                深圳市人力資源和社會保障局

                                    2016年12月23日

深圳市社會醫療保險定點醫療機構管理辦法

　　第一條 根據《深圳市社會醫療保險辦法》（市政府令第256號）、人力資源和社會保障部《關于完善基本醫療保險定點醫藥機構協議管理的指導意見》（人社部發〔2015〕98號），結合本市實際，制定本辦法。

　　第二條 本辦法所稱定點醫療機構，是指經市社會保險經辦機構（以下簡稱經辦機構）確定并與之簽訂服務協議、為本市社會醫療保險參保人提供醫療服務的醫療機構。

　　第三條 市社會保險行政部門負責全市定點醫療機構管理的監督指導工作。

　　經辦機構負責定點醫療機構申請材料受理、資料核對、公示、服務協議簽訂、變更登記等工作，并根據本辦法及服務協議對本市定點醫療機構開展監督管理和指導工作。

　　第四條 定點醫療機構應當具備以下條件：

　　（一）屬于本市衛生計生行政部門批準設立的醫療機構或者經軍隊主管部門批準開展對外服務的軍隊醫療機構。

　　（二）申請定點醫療機構前一年內（開業不足一年的自開業之日起）未被衛生計生、市場監管等行政部門行政處罰。

　　（三）按照醫療保險實時結算及監管要求建立醫療保險信息系統，實現醫療保險實時交易信息、藥品進銷存業務信息、電子病歷信息、醫師信息通過醫療保險信息系統接口對接。

　　（四）接入醫療保險信息系統的網絡帶寬不低于2M，并使用數據專線方式接入。

　　（五）配備醫療保險信息化專職管理人員。

　　（六）制定與醫療保險信息系統相適應的醫療保險信息系統故障和事故管理規范。

　　第五條 醫療機構內獨立核算的機構或者其持有獨立的《醫療機構執業許可證》的分支醫療機構，應當單獨提出申請；醫療機構有多個執業地點的，各執業地點應當按醫療機構設置標準分別提供相應的證明材料。

　　經衛生行政部門核準的社區健康服務機構和政府重大民生建設項目的醫療機構，應當在開業前1個月向經辦機構提出申請，符合條件的可以確定為定點醫療機構。

　　第六條 有下列情形之一的，不得確定為定點醫療機構：

　　（一）以弄虛作假等不正當手段申請定點醫療機構，自發現違規行為之日起未滿3年的。

　　（二）原定點醫療機構因違反醫療保險規定而被取消定點，自解除服務協議之日起未滿3年的。

　　（三）原定點醫療機構停業或者關閉后未按規定向經辦機構報告，自發現違規行為之日起未滿3年的。

　　第七條 醫療機構申請成為定點醫療機構的，應當向經辦機構提交以下材料：

　　（一）《深圳市社會醫療保險定點醫療機構申請書》。

　　（二）《醫療機構執業許可證》。

　　（三）《事業單位法人證書》《民辦非企業單位法人登記證書》或者《營業執照》正、副本，軍隊醫療機構還應當提交軍隊對外有償服務許可證。

　　（四）醫療機構等級評審文件、設置批準書或者衛生計生行政部門出具的相當等級證明材料。

　　（五）達到本辦法第四條第（三）（四）（五）（六）項要求的證明材料。

　　第八條 經辦機構應當按以下程序辦理定點醫療機構相關事項：

　　（一）受理申請。醫療機構應當在每月首5個工作日內向經辦機構自愿提出申請。經辦機構應當對申請材料進行登記，材料齊全的，予以受理，材料不齊或者不符合條件的，應當在5個工作日內告知醫療機構。醫療機構收到材料補正通知后，應當在5個工作日內補正，逾期不補正的視作放棄申請。

　　（二）資料核對。經辦機構應當自受理申請之日起在20個工作日內通過信息系統對相關材料、行政處罰情況進行核對，必要時進行現場核查。不符合條件或者衛生計生、市場監管等行政部門正在對申請者的違法行為進行調查的，核對不予通過，經辦機構應當書面告知申請的醫療機構。

　　（三）公示。經辦機構應當將核對通過的名單在市社會保險基金管理局網站公示7天。公示期內未收到舉報或者收到舉報但經核查不影響定點的，確定為擬新增定點醫療機構。

　　（四）簽訂服務協議。經辦機構應當及時與擬新增定點醫療機構簽訂服務協議。醫療機構在公示后半年內不簽訂服務協議的，視作放棄申請。服務協議期間有新增約定事項的，通過補充協議予以明確。

　　第九條 經辦機構與定點醫療機構簽訂的服務協議應當明確雙方的權利和義務，主要內容包括服務人群、服務范圍、服務內容、醫療保險醫療行為監管、醫療保險醫（藥）師管理、藥品、診療項目、醫用材料管理、醫藥價格、付費方式、償付標準、費用結算、費用審核、異地就醫結算、監督管理、違約責任、雙方約定的其他事項等。具體內容由經辦機構根據醫療保險和監管需要進行調整。

　　第十條 經辦機構與定點醫療機構簽訂的服務協議應當約定定點醫療機構有下列情形之一的，定點醫療機構應當限期改正，期限最長不超過1個月：

　　（一）未按服務協議要求落實相關管理措施的。

　　（二）信息系統未達到本辦法要求，或者未按要求上傳醫療保險數據的。

　　（三）未按《病歷書寫基本規范》《處方管理辦法》等規定書寫醫療文書的。

　　（四）不向參保人員提供費用明細清單、出院病情證明等資料或者不履行知情同意手續的。

　　（五）提供的票據、費用清單、處方、醫囑、檢查結果及病程記錄等不吻合，或者與實際使用情況不一致的。

　　（六）未有效核驗參保人員醫療保險就醫憑證，造成被他人冒名就醫的。

　　（七）拒絕為符合刷卡條件的參保人員刷卡就醫，拒收、推諉病人，減少服務或者將未達到出院標準的參保人員辦理出院的。

　　（八）參保人員未在床或者未在院，且未辦理離院手續的。

　　（九）參保人員出院帶藥超量，帶檢查或者治療項目出院的。

　　（十）發生重復、分解、過度等違規診療行為的，或者重復、分解、超標準收取或者自定標準收取費用的。

　　（十一）將超出支付范圍的醫療費用納入或者串換成醫療保險支付范圍內的項目予以支付的。

　　（十二）將應當由醫療保險基金支付的醫療費用轉嫁給參保人員個人自費的。

　　（十三）未按要求進行外檢外治管理和為參保人員提供處方外配服務的。

　　（十四）其他違反醫療保險政策或者服務協議約定，情節輕微的行為。

　　第十一條 經辦機構與定點醫療機構簽訂的服務協議應當約定定點醫療機構有下列情形之一的，暫停服務協議，期限最長不超過12個月：

　　（一）不配合監督、管理，不及時按要求提供醫療服務相關材料的。

　　（二）被限期改正，期滿仍不符合整改要求的。

　　（三）有本辦法第十四條、第十五條規定情形的。

　　（四）其他造成醫療保險基金較嚴重損失的違約行為。

　　第十二條 經辦機構與定點醫療機構簽訂的服務協議應當約定定點醫療機構有下列情形之一的，解除服務協議，并取消其定點：

　　（一）《醫療機構執業許可證》《營業執照》注銷、被吊銷或者過期失效的。

　　（二）采取弄虛作假等不正當手段成為定點醫療機構被查實的或者辦理信息變更登記手續時提供虛假信息、偽造證明材料的。

　　（三）以欺詐、偽造證明材料、虛構醫療服務、虛記費用、串換藥品或者診療項目或者采取其他手段故意騙取醫療保險基金支出的。

　　（四）簽訂服務協議后累計2次因違規被暫停服務協議的。

　　（五）社會醫療保險定點醫療機構信用等級連續2次被評定為信用等級B級的。

　　（六）符合本辦法第十四條、第十五條、第十九條、第二十條規定情形的。

　　（七）其他造成嚴重后果或者重大影響的違規行為；

　　（八）、法規及省、市醫療保險政策規定的其他情形。

　　第十三條 服務協議簽訂后，經辦機構應當報送市社會保險行政部門，并將新增定點醫療機構名單及其基本信息向社會公布。

　　第十四條 定點醫療機構經相關職能部門批準變更機構名稱、法定代表人、經營性質、所有制形式、地址、服務對象、級別、床位數等以及合并或者分立醫療機構，應當自批準變更后的30個工作日內持書面變更申請及有關批準文書，向經辦機構申請辦理信息變更手續。未按規定辦理的，暫停服務協議。自批準變更后超過6個月未辦理信息變更的，服務協議解除，并取消其定點。

　　第十五條 定點醫療機構需要停業（歇業）3個月以上的，應當及時向經辦機構報告，停業（歇業）期間暫停服務協議。定點醫療機構停業（歇業）超過12個月未恢復正常服務的，服務協議解除，并取消其定點。

　　第十六條 定點醫療機構應當組織醫療保險政策和業務培訓，醫療保險管理負責人、經辦人員等應當熟悉醫療保險政策。

　　定點醫療機構應當認真履行服務協議，健全各項管理制度，根據服務協議要求嚴格執行社會醫療保險有關規定。定點醫療機構及相關人員應當配合經辦機構的監督管理工作，并根據需要提供各類相關材料。

　　醫療保險政策調整導致醫療保險信息系統接口規范發生改變的，定點醫療機構應當在新政策實施前完成對應系統改造。

　　第十七條 經辦機構應當加強對定點醫療機構執行醫療保險政策、履行服務協議等進行監督檢查。經辦機構可采取實地調查、書面調查、網上詢問和約談等方式，開展日常、專項監督工作，可通過參保人滿意度調查、引入第三方評價、聘請社會監督員、暢通投訴舉報途徑等多種方式進行監督，也可聯合衛生行政主管部門、公立醫院管理機構、價格管理部門、藥品監督管理部門等進行監督檢查。開展監督檢查工作時，可以記錄、錄音、錄像、照相、復制和留存與監督檢查工作事項有關的資料。

　　定點醫療機構涉嫌違反醫療保險政策法規、協議規定的，在立案調查、處理期間，經辦機構可以依據協議暫停撥付醫療保險費用。

　　第十八條 定點醫療機構違反醫療保險政策法規、服務協議，造成醫療保險基金損失的，經辦機構應當按規定追回基金損失并依法處理；涉及其他行政部門職責的，移交相關部門；涉嫌犯罪的，依法移送司法機關。

　　第十九條 定點醫療機構應當在服務協議期滿前2個月內向經辦機構提出續簽申請；逾期不提出申請，且未辦理續簽手續的，服務協議到期自動解除，并取消其定點。

　　第二十條 定點醫療機構被暫停服務協議的，如需恢復，應當在暫停期滿前30個工作日內向經辦機構提交恢復申請、違規整改情況報告及改進措施報告。經辦機構應當在收到申請的30個工作日內進行驗收，驗收合格的如期恢復服務協議。逾期不提出恢復申請的，由經辦機構解除服務協議，并取消其定點。

　　第二十一條 市外定點醫療機構的管理參照本辦法執行。國家、廣東省有另行規定的，從其規定。

　　第二十二條 本辦法實施前已取得定點的醫療機構，其服務協議繼續履行；服務協議期滿前2個月，定點醫療機構達到本辦法第四條規定條件并向經辦機構申請續簽的，經辦機構應當續簽服務協議。

　　第二十三條 本辦法自2017年2月1日起施行。《深圳市社會醫療保險定點醫療機構管理辦法》（深人社規〔2014〕16號）同時廢止。

　　附件：深圳市社會醫療保險定點醫療機構申請書（略）