醫(yī)療保險領域的“互聯(lián)網(wǎng)+”與大數(shù)據(jù)應用

時間：2020-09-01 來源：瀏覽：

多年以來，社保業(yè)務系統(tǒng)形成了多險合一系統(tǒng)為主的建設格局，并于近年開始向省級集中部署邁進。

醫(yī)療保險信息化現(xiàn)狀

多年以來，社保業(yè)務系統(tǒng)形成了多險合一系統(tǒng)為主的建設格局，并于近年開始向省級集中部署邁進。截至2017年底，從醫(yī)療保險角度看，全國共有支持城鎮(zhèn)職工醫(yī)保（含集成建設的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）業(yè)務經(jīng)辦管理的地市級以上社保系統(tǒng)334個，其中多險合一系統(tǒng)占85%；從地市角度看，94%的地市的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保業(yè)務采用多險合一系統(tǒng)。18個省份已全面完成城鄉(xiāng)居民醫(yī)保系統(tǒng)集成建設，7個省份的部分地市完成系統(tǒng)集成建設。

醫(yī)療保險是五項社會保險中信息化水平最高的險種，已實現(xiàn)信息系統(tǒng)對所有地市、所有經(jīng)辦流程的全覆蓋，絕大多數(shù)地區(qū)在一個系統(tǒng)內(nèi)支持登記、征繳、待遇核定、支付的所有社保業(yè)務環(huán)節(jié)，較少地區(qū)的醫(yī)保費用審核結(jié)算為獨立系統(tǒng)，部分地區(qū)還基于城鎮(zhèn)職工社保業(yè)務系統(tǒng)擴展了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、大病保險、長期護理險、醫(yī)療救助等其他險種業(yè)務功能，統(tǒng)一管理基礎數(shù)據(jù)，實現(xiàn)了不同人群多險種間的信息共享和業(yè)務協(xié)同。

在業(yè)務經(jīng)辦信息化基礎上，各地積極發(fā)展網(wǎng)上大廳、移動終端等公共服務渠道，方便群眾繳費和查詢參保結(jié)算信息；各地普遍建設了基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務智能監(jiān)控系統(tǒng)，通過數(shù)據(jù)查找基金管理風險漏洞和欺詐案件線索；部分地區(qū)開始嘗試將大數(shù)據(jù)手段運用到醫(yī)保支付方式改革中。

截至2018年3月底，全國社會保障卡持卡人數(shù)已達11.2億人，覆蓋80.6％的人口和所有地區(qū)。社保卡具有身份憑證、信息記錄、自助查詢、就醫(yī)結(jié)算、繳費和待遇領取、金融支付等功能，在就醫(yī)一卡通領域得到普遍應用。除醫(yī)院就醫(yī)結(jié)算普遍用卡外，93%的地市社保卡支持藥店購藥結(jié)算，92%的地市社保卡可支持醫(yī)療服務過程中的身份認證，76%的地市可用社保卡掛號，72%的地市社保卡支持商保大病和醫(yī)療救助一站式結(jié)算。社保卡還作為群眾異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的唯一憑證，實現(xiàn)了跨省通用，標志著首個全國社會保障“一卡通”應用成果落地。

截至2018年3月底，國家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)已經(jīng)實現(xiàn)所有省份、所有統(tǒng)籌地區(qū)、全體參保人員、主要醫(yī)療機構(gòu)四個全覆蓋，跨省異地就醫(yī)住院費用累計結(jié)算達到32萬人次，結(jié)算量快速增長。仔細分析這個量級，今年前三個月結(jié)算量超過去年總和（15萬人次），今年第三個月（7.5萬人次）相當于前兩個月總和，這說明系統(tǒng)已經(jīng)進入穩(wěn)定運行階段。

同時，我們也要看到，面對黨的十九大報告提出的創(chuàng)建全國統(tǒng)一的社會保險公共服務平臺目標要求、“互聯(lián)網(wǎng)+政務服務”所提出的“最多跑一次”等高效便捷服務要求、政務信息系統(tǒng)集成和政務信息資源共享要求、醫(yī)保支付方式改革所需要的大數(shù)據(jù)支撐要求，醫(yī)療保險信息化仍存在著發(fā)展不平衡不充分的問題，亟需進一步加快發(fā)展步伐。

“互聯(lián)網(wǎng)+”在醫(yī)療保險領域中的應用前景

當今世界，信息化發(fā)展很快，不進則退，慢進亦退。近年來，國家陸續(xù)提出網(wǎng)絡強國、“互聯(lián)網(wǎng)+”、大數(shù)據(jù)等戰(zhàn)略要求，為落實國家戰(zhàn)略，人力資源社會保障部于2016年11月印發(fā)《“互聯(lián)網(wǎng)+人社”2020行動計劃》，提出48項行動主題，要求轉(zhuǎn)變工作理念，以服務對象為中心，實現(xiàn)技術與業(yè)務的深度融合；創(chuàng)新服務方式，發(fā)展以互聯(lián)網(wǎng)為載體的公共服務新模式，強化集成協(xié)同；積極運用云計算、互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)技術。“互聯(lián)網(wǎng)+人社”包括三個發(fā)展層次，一是讓業(yè)務上網(wǎng)，建設多渠道服務，特別是建設網(wǎng)上服務大廳、發(fā)展移動服務；二是從社會借力，借助社會服務渠道，為群眾提供便捷服務；三是向社會賦能，將政府的服務資源（如社保卡）、數(shù)據(jù)資源（如醫(yī)保大數(shù)據(jù)）與社會融合，產(chǎn)生新的價值，促進社會創(chuàng)新。

醫(yī)療保險的“互聯(lián)網(wǎng)+”應用，包括線上參保繳費服務、權益信息查詢服務、就醫(yī)一卡通服務、待遇資格認證服務等。從實現(xiàn)難度來說，就醫(yī)一卡通最難，也是最具有醫(yī)保特征的，其他三項的線上服務則與其他各項社會保險沒有太大差別。

就醫(yī)一卡通包括許多內(nèi)涵，在近期來看，最核心的是醫(yī)保服務與醫(yī)療服務的一卡認證，以及各類醫(yī)療費用的一卡結(jié)算（如門診、住院、購藥的直接結(jié)算，醫(yī)療保險與大病保險、醫(yī)療救助的銜接結(jié)算，工傷、生育醫(yī)療費的直接結(jié)算，本地、異地的直接結(jié)算，線下、線上的直接結(jié)算）。在“互聯(lián)網(wǎng)+”時代，醫(yī)保移動支付成為熱門話題，這個服務方式的開通將有助于減少就醫(yī)排隊時間，適應群眾“線上”獲取服務的需求。但在推進中，我們需要特別注意兩點。一是必須把握好便利與安全的平衡關系，線上服務以安全性為底線，既要保證業(yè)務安全，也要保證數(shù)據(jù)安全，如果沒有良好的安全解決方案，寧可緩上一步，同時，安全不能完全靠在第三方身上，社保系統(tǒng)必須有相應的線上身份認證和風險防控手段。二是要采用多種手段滿足不同人群的需求，我們的目標是方便群眾，不是為了線上而線上。純線上的手機APP點擊支付，線上線下相結(jié)合的基于電子社保卡二維碼的掃碼支付，線下基于社保卡的診間結(jié)算等，多種手段的運用將適用不同年齡和習慣的人群在不同場景下的使用。

黨的十九大報告提出要創(chuàng)建全國統(tǒng)一的社會保險公共服務平臺，我們將真正迎來全國一卡通、一網(wǎng)通的服務格局。這其中包含兩類服務，一類是將各類屬地服務連通起來，一類是提供全國性跨地域的服務。前者，比如各地的參保登記、居民繳費、信息查詢、待遇資格認證，需要創(chuàng)建標準化的公共服務清單和流程，在全國形成一個服務入口，將各地服務事項串聯(lián)起來，群眾既可以從全國平臺訪問，也可以從地方公共服務系統(tǒng)訪問。后者，比如將各地參保繳費信息拼接起來，支持個人從一個入口查詢到不同地點不同時段的參保情況，進而支持個人對中斷繳費、重復繳費情況進行自我排查和管理，并可直接從網(wǎng)上發(fā)起社保關系轉(zhuǎn)移手續(xù)辦理。比如在現(xiàn)在已經(jīng)提供跨省異地就醫(yī)結(jié)算信息查詢的基礎上，進一步面向異地居住人員，將其異地就醫(yī)備案、居住信息變更、社保卡服務、待遇資格認證等各類跨地區(qū)社保服務串聯(lián)起來，方便群眾辦事。

政府的服務，除了自己的網(wǎng)上大廳、12333等公共服務平臺外，也需要借助社會渠道進一步提高便利性，將服務送至群眾身邊。不少地區(qū)借助在醫(yī)院鋪設的自助一體機查詢就醫(yī)結(jié)算記錄，甚至更多的社保權益信息；借助在藥店鋪設的終端完成社保卡密碼修改、社保服務激活；借助在銀行鋪設的自助一體機實現(xiàn)社保繳費、社保權益信息查詢，這些做法實現(xiàn)了社保服務的延伸。在此基礎上，有些地區(qū)開始進一步探索在微信、支付寶、銀行APP、醫(yī)院APP等互聯(lián)網(wǎng)服務入口上提供社保服務延伸。這些做法，符合國家“互聯(lián)網(wǎng)+”發(fā)展要求，是“互聯(lián)網(wǎng)+人社”2020行動計劃的有機組成。人力資源社會保障部正在組織第三代社保卡的試點發(fā)行，并啟動建設全國社會保障卡線上身份認證與支付結(jié)算服務平臺，目的就是實現(xiàn)社保卡向電子社保卡的升級并用，提升社保卡的一卡多用支撐能力，實現(xiàn)電子社保卡對線上身份的認證能力，創(chuàng)建人社行業(yè)與社會服務渠道的安全有效連接，利用社會服務渠道提升信息查詢、參保繳費、醫(yī)保移動支付等線上業(yè)務的便捷性，并實現(xiàn)線上業(yè)務的安全控制。

大數(shù)據(jù)在醫(yī)療保險領域中的應用前景

醫(yī)療保險的大數(shù)據(jù)應用，包括基金運行情況監(jiān)測、醫(yī)療服務智能監(jiān)控、基于信用的監(jiān)管、醫(yī)保支付方式改革和醫(yī)保大數(shù)據(jù)能力輸出應用等。

醫(yī)療服務智能監(jiān)控已經(jīng)開展了6、7年，各地有了一定的經(jīng)驗積累。最早起步是基于結(jié)算數(shù)據(jù)，通過地區(qū)、醫(yī)療服務機構(gòu)等級、病種、就診人次、醫(yī)療費用、個人負擔費用、藥占比等多維度深入分析，挖掘違規(guī)行為。隨后，一些地區(qū)通過視頻監(jiān)控手段，加強對基層定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店的結(jié)算管理，實現(xiàn)了備查取證作用。一些地區(qū)開始利用新技術，如基于社保卡、持卡人員基礎信息庫數(shù)據(jù)、生物特征識別技術，實現(xiàn)床旁認證，防止掛床住院、冒名就醫(yī)、串換藥品等違規(guī)行為。各地逐步實現(xiàn)了事前預防、事中控制、事后扣款的全鏈條監(jiān)控。隨著業(yè)務的發(fā)展，未來我們還將面臨一些挑戰(zhàn)，包括如何有效監(jiān)控異地就醫(yī)行為、線上的醫(yī)保移動支付行為；如何將處理結(jié)果反饋到監(jiān)控系統(tǒng)中，形成數(shù)據(jù)閉環(huán)，進而引入人工智能等技術手段，更加動態(tài)地優(yōu)化監(jiān)控規(guī)則和閾值。

基于信用手段加強醫(yī)療服務及監(jiān)管，是未來的一個重要發(fā)展方向。醫(yī)療保險涉及到參保人、醫(yī)師、醫(yī)療機構(gòu)、藥店等眾多關聯(lián)方，基于某個主體的歷史行為特征進行信用評分，進而實現(xiàn)快捷服務、重點監(jiān)控、暫停結(jié)算、列入黑名單等分類分級的管理與服務，將有效提升便利服務水平，并降低管理成本。

醫(yī)保的優(yōu)化調(diào)整，對醫(yī)保數(shù)據(jù)依賴較大。基于醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)、處方和診療明細數(shù)據(jù)，結(jié)合大數(shù)據(jù)的手段，可以有效支持單病種、按疾病診斷相關分組等醫(yī)保付費方式的科學測算，合理劃分各類病癥的費用支付檔次；可以支持醫(yī)保藥品、診療項目等目錄調(diào)整，將需求量大、藥效好的藥品調(diào)入目錄；可以支持醫(yī)保項目定價和談判，輔助藥品支付標準制定，實現(xiàn)對不同藥品區(qū)別定價，根據(jù)使用情況確定特藥價格。上述大數(shù)據(jù)手段的運用，將不斷優(yōu)化醫(yī)保結(jié)算政策，支撐醫(yī)保支付方式改革。

同時，醫(yī)保數(shù)據(jù)對其他社保業(yè)務以及更大領域的民生保障有很好的支撐作用。比如對于領取社保待遇資格認證工作，可以通過醫(yī)保就醫(yī)數(shù)據(jù)，了解到老人的健康狀況，凡經(jīng)數(shù)據(jù)比對近期有就醫(yī)記錄的，可以不再與老人一對一地開展認證；對原來經(jīng)常就醫(yī)，但較長時間不再就醫(yī)的情況，可以再一對一開展認證工作。這樣，結(jié)合數(shù)據(jù)手段，將管理寓于服務，最大程度方便群眾。又如通過健康畫像或評分，為個人提供公眾健康管理服務支撐；為個人提供最近的定點醫(yī)療機構(gòu)、定點藥店，以及醫(yī)師、醫(yī)院分類排名查詢等便捷查詢和服務。再如為商保核保、理賠提供相關核驗服務，為不同參保群體提供個性化的商保產(chǎn)品定制服務，支持多層次社會保障體系的創(chuàng)建；支持藥品、醫(yī)療器械等生產(chǎn)企業(yè)的產(chǎn)品研究，并按市場需求進行社會資源配置。

新技術運用中需要特別重視數(shù)據(jù)安全

與民生直接相關的人社服務在走向線上化、移動化、數(shù)據(jù)化時，相應的隱私保護、信息安全方面將帶來巨大挑戰(zhàn)。我國已經(jīng)頒發(fā)了《網(wǎng)絡安全法》《政府信息公開條例》等法規(guī)，并出臺了GB/T 35273-2017《信息安全技術個人信息安全規(guī)范》等涉及信息保護的標準。歐盟剛開始施行《一般數(shù)據(jù)保護條例》（GDPR），個人信息保護越來越得到社會各界的關注。

在互聯(lián)網(wǎng)形態(tài)的業(yè)務中，我們面臨三類操作風險，一是內(nèi)部欺詐或操作失誤導致信息泄露；二是外部攻擊導致信息泄露；三是在共享開放過程中信息被第三方違規(guī)泄露或使用。特別是第三類，是我們以往在內(nèi)部網(wǎng)絡運行業(yè)務和數(shù)據(jù)時不曾遇到的新型問題。對此，我們要有辦法能夠控制線上權益信息查詢、醫(yī)保移動支付等業(yè)務的合法授權，通過電子社保卡的統(tǒng)一簽發(fā)并在線上業(yè)務過程中提供身份認證服務，將能夠?qū)崿F(xiàn)“我是我”“是我操作”的業(yè)務真實性判斷。

在大數(shù)據(jù)的運用中，政府和社會數(shù)據(jù)的融合、政府數(shù)據(jù)的對外共享開放，必須牢記個人隱私保護和信息安全的底線。特別是醫(yī)療保險領域，其中包括的個人健康、疾病、就診等信息，屬于更需要受保護的個人隱私信息。衡量尺度上，凡是可識別出個體的數(shù)據(jù)，都屬于隱私數(shù)據(jù)。有些人說已經(jīng)對姓名、社會保障號碼等數(shù)據(jù)進行了脫敏處理，是不是就可以了？我們說，這種脫敏是“偽脫敏”，如果單位名稱、個人編號等這些數(shù)據(jù)沒有剔除，那仍然可以通過關聯(lián)其他數(shù)據(jù)庫判識這一個體。隨著信息技術的發(fā)展，即使去除了上述數(shù)據(jù)，還有可能通過行為特征、關聯(lián)運算判斷出這一個體，也就是說，個人隱私數(shù)據(jù)的范圍可能會進一步擴大。

那么，在大數(shù)據(jù)的運用中，要從安全視角上把握幾點：其一，如果是內(nèi)部分析使用，有些地方通過外包方式購買了專業(yè)分析力量，這也是一種補足短板的做法，但一定要管理好存儲數(shù)據(jù)的服務器和分析數(shù)據(jù)的終端，不得使用公司人員帶入的電腦終端或是U盤，最大程度減少數(shù)據(jù)流出的風險隱患。其二，如果是結(jié)合“互聯(lián)網(wǎng)+”和大數(shù)據(jù)的精準服務，無論是使用政府渠道，還是借助社會服務渠道，都要有效控制渠道授權、個人授權，同步建設風險防控系統(tǒng)，最大程度判斷人的真實性和業(yè)務的真實性，并且最大程度減少個人信息在第三方的落地。其三，如果是數(shù)據(jù)共享或開放，則只能是抽樣性、統(tǒng)計性、分組匯總性質(zhì)的數(shù)據(jù)，不得包含個人隱私數(shù)據(jù)和影響國家安全的數(shù)據(jù)（比如能夠推算出當?shù)丶膊∽V特征的數(shù)據(jù)）。

當網(wǎng)絡強國戰(zhàn)略、大數(shù)據(jù)戰(zhàn)略蹄疾步穩(wěn)，互聯(lián)網(wǎng)基礎設施加快建設，信息經(jīng)濟蓬勃發(fā)展之際，人民群眾在共享醫(yī)療保險和互聯(lián)網(wǎng)發(fā)展成果上，必將有更多獲得感、幸福感和安全感。