市重特大疾病補充保險（以下簡稱重疾補充保險）為2015年度深圳市政府民生實事之一，現已進入落地實施階段，各項工作均在穩步、高效推進中，將于2015年12月1日起實現待遇賠付，現針對廣大參保人所關心的重疾補充保險待遇及理賠方面作專題宣傳。

　　一、重疾補充保險保障待遇

　　參加重疾補充保險的參保人按照《深圳市重特大疾病補充醫療保險試行辦法》等有關規定享受以下兩項待遇：

　　待遇一：在同一社會醫療保險年度內，參保人住院時發生的醫療費用，按《深圳市社會醫療保險辦法》規定屬于社會醫療保險目錄范圍內、且應由其本人自付的部分（不含按《深圳市社會醫療保險辦法》第六十六、六十七、一百零四條規定而相應增加的個人自付部分）累計超過1萬元的，超出部分由承辦機構平安股份有限公司深圳分公司（以下簡稱平安保險）支付70%，不設最高支付金額。

　　舉例：某參保人因患肝癌在2015年7月1日至2016年6月30日在深圳市定點醫院發生住院醫療費用48萬元及經辦理轉診手續在廣州某醫院發生住院醫療費用12萬元，合計住院醫療費用60萬元，其中社會醫療保險予以報銷支付50萬元，需由個人現金支付的10萬元扣除社會醫療保險目錄范圍外費用2萬元后，剩余8萬元扣減1萬元起付線后由平安保險支付70%，即4.9萬元。

　　待遇二：在同一社會醫療保險年度內，參保人因患重特大疾病在深圳市社會醫療保險定點醫療機構和定點零售藥店購買《深圳市重特大疾病補充醫療保險藥品目錄》（以下簡稱《藥品目錄》）內藥品的費用，由平安保險支付70%，支付金額最高不超過15 萬元?！端幤纺夸洝吩斠姳硪?。

　　表一：

　　《藥品目錄》

　　備注：目錄中藥品涉及慈善援助的，應當按照慈善機構援助方案執行，由慈善機構援助的藥品費用不納入重疾補充保險支付范圍。

　　參保人在享受深圳市社會醫療保險待遇的基礎上享受重疾補充保險待遇。參保人醫療費用不符合享受深圳市社會醫療保險待遇時間段規定的，重疾補充保險不予支付。

　　二、待遇一理賠指引

　　（一）刷卡即時結算賠付。自2015年12月1日起，參保人在深圳市社會醫療保險定點醫療機構住院可刷卡即時結算賠付，應由重疾補充保險支付的費用，由平安保險與定點醫療機構結算支付，參保人僅需支付應由其個人支付的費用。

　　流程圖：

　　（二）現金賠付

　　1、參保人在2015年7月1日至2015年11月30日期間所有住院費用均已完成基本醫保報銷并且達到待遇一理賠條件的，平安保險將電話告知理賠事宜，參保人可通過下列兩種方式申請現金賠付：

　　（1）在社保經辦網點合署辦公的平安保險窗口辦理，提交下列材料原件：

　?、賲⒈Ｈ吮救松矸葑C、社保卡、銀行卡或存折；

　?、谖闯赡陞⒈Ｈ?，需同時提供監護人身份證，賠付金額如需轉賬到監護人銀行賬戶的，請同時提供監護人銀行卡或存折、關系證明（未成年參保人出生證或戶口本）。

　?。?）將前述窗口辦理所需提交資料的電子照片發送到平安保險重疾補充保險理賠電子郵箱pub_paylxszfybx@pingan.com.cn進行辦理。

　　流程圖：

　　2、自2015年7月1日起未經基本醫保報銷的住院費用如轉診市外住院醫療費用、常住異地住院醫療費用等，請參保人先前往社保經辦網點完成基本醫?，F金報銷，報銷單據顯示達到待遇一理賠條件的，即可在社保經辦網點合署辦公的平安保險窗口提交下列材料原件，同步完成理賠申辦手續：

　?、賲⒈Ｈ吮救松矸葑C、社?？āy行卡或存折；

　?、谖闯赡陞⒈Ｈ耍柰瑫r提供監護人身份證，賠付金額如需轉賬到監護人銀行賬戶的，請同時提供監護人銀行卡或存折、關系證明（未成年參保人出生證或戶口本）。

　　流程圖：

　　三、待遇二理賠指引

　　（一）辦理《藥品目錄》內藥品使用登記（獲取待遇二賠付的前提條件）

　　1、填寫《深圳市重特大疾病補充醫療保險藥品使用申請表》（以下簡稱《申請表》）：參保人需由指定專科醫師判斷病情是否符合所申請藥品的支付限制范圍并協助填寫《申請表》。

　　2、在社保經辦網點合署辦公的平安保險窗口提交下列材料原件：

　　（1）參保人本人身份證和社保卡；

　　（2）未成年參保人需提供監護人身份證；

　　（3）《申請表》；

　?。?）門診病歷資料或出院小結；

　　（5）登記的藥品如涉及惡性腫瘤晚期、腫瘤轉移、基因突變、基因過度表達等支付限制范圍條件的，須有相應檢查報告（如：影像學報告、病理報告、內分泌ER報告、基因檢測報告、免疫固定電泳及骨髓漿細胞檢查報告等）。

　　3、受理后三個工作日內，平安保險服務人員電話通知參保人審核結果。

　　（二）理賠方式

　　1、刷卡即時結算賠付：自2015年12月1日起，已完成《藥品目錄》內藥品使用登記手續的參保人，在深圳市社會醫療保險定點醫療機構和定點零售藥店購藥時可刷社?？磿r結算賠付，應由重疾補充保險支付的費用，由平安保險與定點醫療機構結算支付，參保人僅需支付應由其個人支付的費用。

　　2、現金賠付：自2015年7月1日起，參保人在深圳市社會醫療保險定點醫療機構和定點零售藥店自費購買《藥品目錄》內藥品的，可到社保經辦網點合署辦公的平安保險窗口申請現金理賠，提交下列材料原件：

　　（1）參保人本人身份證、社?？?、銀行卡或存折；

　?。?）未成年參保人需同時提供監護人的身份證，賠付金額如需轉賬到監護人銀行賬戶的，請同時提供監護人銀行卡或存折、關系證明（未成年參保人出生證或戶口本）；

　?。?）醫療費用收據或發票及相應明細清單；

　?。?）理賠票據所對應的病歷資料（首次現金理賠的則需提供近6個月的病歷資料），如門診就診病歷、出院小結、檢查報告等。

　　流程圖：

　　四、其他事項

　?。ㄒ唬﹨⒈Ｈ爽F金墊付醫療費用的，應當在費用發生之日起12個月內申請現金理賠，住院醫療費用應當在出院之日起12個月內申請理賠。

　?。ǘ┈F金理賠自窗口受理之日起10個工作日內完成審核，復雜或特殊理賠情況的延期10個工作日。

　?。ㄈ┪兴耍ㄎ闯赡陞⒈Ｈ说谋O護人除外）辦理《藥品目錄》內藥品使用登記或現金理賠的，請同時提交委托代理授權書和代理人身份證原件。

　?。ㄋ模┺k理《藥品目錄》內藥品使用登記以及現金理賠的社保經辦網點（已設合署辦公的平安保險窗口）名單、《藥品目錄》內藥品相應指定專科醫師名單、《申請表》、委托代理授權書等，參保人均可自行登錄平安保險網址www.pingan.com.cn/sz20 （登錄后請點”””在職員工參保流程”，頁面最下端顯示相關信息）進行查詢或下載打印。《申請表》、委托代理授權書亦可在指定?？漆t師處領取。

　?。ㄎ澹┳?015年12月1日起，特殊情況如參保人已身故等，在申請藥品使用登記、現金理賠前請先致電95511轉6咨詢。

　?。┳?015年12月1日起，參保人對重疾補充保險待遇及理賠相關事宜等仍有疑問的，請致電95511轉6進一步咨詢。