醫(yī)保局關于積極推進“互聯(lián)網+”服務醫(yī)保支付工作的指導意見

醫(yī)保發(fā)〔2020〕45號

各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產建設兵團醫(yī)療保障局：

為貫徹落實《中共中央 國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》及《國務院辦公廳關于促進“互聯(lián)網+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》（國辦發(fā)﹝2018﹞26號）精神，大力支持“互聯(lián)網+”醫(yī)療服務模式創(chuàng)新，進一步滿足人民群眾對便捷醫(yī)療服務的需求，提高醫(yī)保管理服務水平，提升醫(yī)保基金使用效率，現(xiàn)就積極推進“互聯(lián)網+”醫(yī)療服務醫(yī)保支付工作提出以下意見。

一、充分認識“互聯(lián)網+”醫(yī)療服務醫(yī)保支付工作的重要意義

習近平總書記在中央全面深化改革委員會第十四次會議上指出，要高度重視新一代信息技術在醫(yī)藥衛(wèi)生領域的應用，重塑醫(yī)藥衛(wèi)生管理和服務模式，優(yōu)化資源配置，提升服務效率。做好“互聯(lián)網+”醫(yī)療服務醫(yī)保支付工作是落實以人民為中心理念的突出體現(xiàn)，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、深化醫(yī)療保障制度改革的重要動力。有利于牢固樹立新發(fā)展理念，培育新業(yè)態(tài)新動能；有利于促進醫(yī)療服務供給側改革，擴大優(yōu)質醫(yī)藥服務供給；有利于推動醫(yī)療機構和醫(yī)保經辦機構提升管理水平，為參保人提供方便快捷的醫(yī)療和醫(yī)保服務。各級醫(yī)保部門要統(tǒng)一思想認識，提高政治站位，充分認識做好“互聯(lián)網+”醫(yī)療服務醫(yī)保支付工作的重要性和必要性。

做好“互聯(lián)網+”醫(yī)療服務醫(yī)保支付工作要遵循以下基本原則：一是優(yōu)化服務，便民惠民。支持符合規(guī)定的“互聯(lián)網+”醫(yī)療服務發(fā)展，做好醫(yī)保支付銜接，發(fā)揮互聯(lián)網在提高醫(yī)療資源利用效率，引導合理就醫(yī)秩序方面的作用。二是突出重點，穩(wěn)步拓展。優(yōu)先保障門診慢特病等復診續(xù)方需求，顯著提升長期用藥患者就醫(yī)購藥便利性。在“互聯(lián)網+”醫(yī)療服務規(guī)范發(fā)展以及醫(yī)保管理和支付能力提升的基礎上，穩(wěn)步拓展醫(yī)保支付范圍。三是線上線下一致。對線上、線下醫(yī)療服務實行公平的醫(yī)保支付政策，保持待遇水平均衡，鼓勵線上線下醫(yī)療機構公平競爭。要適應“互聯(lián)網+”醫(yī)療服務就醫(yī)模式改變，不斷改進和完善醫(yī)保管理工作。

二、做好“互聯(lián)網+”醫(yī)療服務醫(yī)保協(xié)議管理

（一）明確“互聯(lián)網+”醫(yī)療服務協(xié)議管理的范圍。在省級以上衛(wèi)生健康、中醫(yī)藥管理部門相關規(guī)定框架下，開展“互聯(lián)網+”醫(yī)療服務的醫(yī)療機構可以通過其依托的實體醫(yī)療機構，自愿向所在統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經辦機構申請簽訂“互聯(lián)網+”醫(yī)療服務醫(yī)保補充協(xié)議。實體醫(yī)療機構為非定點醫(yī)療機構的，可在申請簽訂醫(yī)保定點協(xié)議的同時，一并申請“互聯(lián)網+”醫(yī)療服務補充協(xié)議。

（二）申請“互聯(lián)網+”醫(yī)療服務醫(yī)保補充協(xié)議的醫(yī)療機構應具備以下基本條件。一是具備與國家統(tǒng)一醫(yī)保信息業(yè)務編碼對接的條件，以及藥品、醫(yī)用耗材、診療項目、醫(yī)療服務設施、疾病病種等基礎信息數據庫。二是具備與醫(yī)保信息系統(tǒng)數據交換的條件，結合全國統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺建設，實現(xiàn)醫(yī)保移動支付，能夠為患者提供電子票據、電子發(fā)票或及時郵寄紙質票據。三是依托醫(yī)保電子憑證進行實名認證，確保就診參保人使用真實身份。四是能夠完整保留參保人診療過程中的電子病歷、電子處方、購藥記錄等信息，實現(xiàn)診療、處方、配藥等全程可追溯。五是能夠核驗患者為復診患者，掌握必要的就診信息。六是醫(yī)院信息系統(tǒng)應能區(qū)分常規(guī)線下醫(yī)療服務業(yè)務和“互聯(lián)網+”醫(yī)療服務業(yè)務。

（三）按規(guī)定做好定點評估和簽約工作。統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經辦機構應按有關規(guī)定對提供“互聯(lián)網+”醫(yī)療服務的醫(yī)療機構進行評估和簽訂醫(yī)保補充協(xié)議。補充協(xié)議期限應與其所依托的實體定點醫(yī)療機構保持一致。統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經辦機構應向社會公布提供“互聯(lián)網+”醫(yī)療服務的定點醫(yī)療機構名單、主要服務內容和收費價格等信息。

三、完善“互聯(lián)網+”醫(yī)療服務醫(yī)保支付政策

（四）根據地方醫(yī)保政策和提供“互聯(lián)網+”醫(yī)療服務定點醫(yī)療機構的服務內容確定支付范圍。參保人在本統(tǒng)籌地區(qū)“互聯(lián)網+”醫(yī)療服務定點醫(yī)療機構復診并開具處方發(fā)生的診察費和藥品費，可以按照統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保規(guī)定支付。其中個人負擔的費用，可按規(guī)定由職工醫(yī)保個人賬戶支付。提供藥品配送服務的費用不納入醫(yī)保支付范圍。各地可從門診慢特病開始，逐步擴大醫(yī)保對常見病、慢性病“互聯(lián)網+”醫(yī)療服務支付的范圍。

結合門診費用直接結算試點，參照《國家醫(yī)療保障局財政部關于推進門診費用跨省直接結算試點工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2020〕40號）規(guī)定的異地就醫(yī)結算流程和待遇政策，探索“互聯(lián)網+”醫(yī)療服務異地就醫(yī)直接結算。

（五）落實“互聯(lián)網+”醫(yī)療服務的價格和支付政策。按照《國家醫(yī)療保障局關于完善“互聯(lián)網+”醫(yī)療服務價格和醫(yī)保支付政策的指導意見》（醫(yī)保發(fā)〔2019〕47號）有關規(guī)定落實價格和支付政策。對于醫(yī)療機構申報的新增“互聯(lián)網+”醫(yī)療服務價格項目，各地要堅持以結果為導向、反映資源消耗規(guī)律、線上線下合理銜接的原則，加快受理審核，科學確定項目名稱、服務內容、計價單元、收費方式等，為跨機構合作開展服務、分配收入提供政策依據。定點醫(yī)療機構提供符合規(guī)定的“互聯(lián)網+”醫(yī)療復診服務，按照公立醫(yī)院普通門診診察類項目價格收費和支付，發(fā)生的藥品費用比照線下醫(yī)保規(guī)定的支付標準和政策支付。

（六）支持“互聯(lián)網+”醫(yī)療復診處方流轉。探索定點醫(yī)療機構外購處方信息與定點零售藥店互聯(lián)互通，有條件的統(tǒng)籌地區(qū)可以依托全國統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺，加快推進外購處方流轉相關功能模塊應用，便于“互聯(lián)網+”醫(yī)療服務復診處方流轉。探索開展統(tǒng)籌地區(qū)間外購處方流轉相關功能模塊互認，實現(xiàn)“信息和處方多跑路，患者少跑腿”。

四、優(yōu)化“互聯(lián)網+”醫(yī)療服務醫(yī)保經辦管理服務

（七）明確醫(yī)保結算對象。統(tǒng)籌地區(qū)內符合規(guī)定的“互聯(lián)網+”醫(yī)療服務診察費以及在提供“互聯(lián)網+”醫(yī)療服務的機構或其指定的第三方機構發(fā)生的藥品費，按規(guī)定應由醫(yī)保基金支付的部分，由統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經辦機構直接與實體定點醫(yī)療機構結算。“互聯(lián)網+”醫(yī)療復診處方流轉至本統(tǒng)籌地區(qū)定點零售藥店發(fā)生的藥品費用，按規(guī)定應由醫(yī)保基金支付的部分，由統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經辦機構與定點零售藥店結算。

（八）完善總額預算管理辦法。提供“互聯(lián)網+”醫(yī)療服務的定點醫(yī)療機構，其總額預算納入實體定點醫(yī)療機構統(tǒng)一管理。總額預算的計算因素應考慮“互聯(lián)網+”醫(yī)療服務發(fā)生的醫(yī)療費用和藥品費用。

（九）提升醫(yī)保信息化管理水平。加快推進全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺建設，完善人證相符審核、復診條件審核、電子處方認證、處方流轉平臺等信息模塊建設，加快醫(yī)保電子憑證、醫(yī)保信息業(yè)務編碼的推廣和應用。

（十）加強對定點醫(yī)療機構的績效考核。統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經辦機構或其委托的第三方機構應當定期對提供“互聯(lián)網+”醫(yī)療服務的醫(yī)療機構及其依托的實體醫(yī)療機構開展績效考核。建立以醫(yī)保基金使用、醫(yī)療服務質量、患者就診取藥滿意度等為核心的考核指標體系。考核結果與定點協(xié)議簽訂、醫(yī)保支付等掛鉤。

（十一）完善定點退出機制。統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經辦機構應當完善提供“互聯(lián)網+”醫(yī)療服務定點醫(yī)療機構的退出機制，按規(guī)定中止或解除補充協(xié)議。實體定點醫(yī)療機構被中止或解除協(xié)議的，提供“互聯(lián)網+”醫(yī)療服務的補充協(xié)議同時中止或解除；但提供“互聯(lián)網+”醫(yī)療服務的醫(yī)療機構被中止或解除協(xié)議的，醫(yī)保經辦機構應當依據實體醫(yī)療機構定點協(xié)議的約定，決定是否中止或解除相應定點協(xié)議。

五、強化“互聯(lián)網+”醫(yī)療服務監(jiān)管措施

（十二）強化醫(yī)保部門費用審核責任。醫(yī)保經辦機構要綜合運用大數據、互聯(lián)網等技術手段，使用醫(yī)保智能審核監(jiān)控系統(tǒng)對“互聯(lián)網+”醫(yī)療服務費用結算明細、藥品、耗材、醫(yī)療服務項目和門診病歷等信息進行實時監(jiān)管。運用音頻、視頻等形式查驗“互聯(lián)網+”醫(yī)療服務接診醫(yī)生真實性。全面掌握參保人就診信息和醫(yī)療機構核查復診行為的有關記錄。對不符合規(guī)定的診察費和藥品費予以拒付，并按協(xié)議約定進行處理。

（十三）嚴厲打擊“互聯(lián)網+”醫(yī)療服務中的欺詐騙保行為。醫(yī)保部門應充分利用多種手段加強對定點醫(yī)療機構的監(jiān)督檢查，重點對虛構身份、虛假診治、虛開藥品、偽造票據等欺詐騙保行為進行查處，嚴肅追究相關違法違約責任。參保人出現(xiàn)欺詐騙保情形的，按規(guī)定暫停其使用“互聯(lián)網+”醫(yī)療服務醫(yī)保支付或醫(yī)保直接結算的資格。

六、工作要求

（十四）加強組織領導。各地醫(yī)保部門要高度重視“互聯(lián)網+”醫(yī)療服務醫(yī)保支付工作，加強組織領導，做好部門協(xié)調，層層落實責任，確保相關部署落到實處，切實為醫(yī)療機構和參保人做好服務。今年年底前各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門要按照本意見要求，制定本地“互聯(lián)網+”醫(yī)療服務醫(yī)保支付管理辦法，完善經辦流程和協(xié)議范本。

（十五）做好統(tǒng)計監(jiān)測。統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門要建立“互聯(lián)網+”醫(yī)療服務醫(yī)保支付工作統(tǒng)計監(jiān)測體系，做好相關統(tǒng)計監(jiān)測，按規(guī)定報送納入協(xié)議管理的提供“互聯(lián)網+”醫(yī)療服務醫(yī)療機構的數量、類型、服務量及費用、藥品品類及費用等情況，加強基金支出分析。

（十六）做好政策和宣傳。要加強培訓指導，使醫(yī)務人員掌握“互聯(lián)網+”醫(yī)療服務醫(yī)保支付規(guī)定，引導醫(yī)務人員提供規(guī)范的醫(yī)療服務。合理引導人民群眾和醫(yī)藥機構預期，積極回應社會關切，為“互聯(lián)網+”醫(yī)療服務發(fā)展創(chuàng)造良好環(huán)境。                                                                                   醫(yī)　保　局

                                                                    2020年10月24日